Billroth

A diferencia de los médicos ingleses y escoceses, que a menudo procedían de familias modestas, los médicos alemanes y austriacos eran miembros frecuentemente de familias acomodadas. Sin embargo, entre estos últimos, Christian Albert Theodor Billroth (Rügen, 26 de abril de 1829) fue una excepción. Su padre, un pastor protestante, murió de tuberculosis cuando Billroth tenía cinco años, y dejó a su esposa e hijos en una situación económica precaria. La familia se mudó a la casa de los abuelos maternos en Greifswald, donde Theodor fue al colegio y el instituto.

Billroth era un estudiante poco aplicado y dedicaba más tiempo a practicar el piano, que le encantaba, que a estudiar. Dividido entre la vocación de músico y la de médico, accedió a los deseos de su madre y se matriculó a los 19 años en la Universidad de Greifswald para estudiar medicina, pero se pasó todo el primer semestre estudiando música. Aun así, más tarde escribiría: «Las satisfacciones del médico son escasas, la gratitud de los pacientes es poco frecuente y aún más rara es la recompensa material, pero estas cosas nunca disuadirán al estudiante que sienta esa vocación en su interior». No queda claro si su vocación médica era muy fuerte, pero nuestro cerebro siempre nos ayuda a generar un discurso coherente.

Posteriormente Billroth se trasladó a las universidades de Göttingen, donde Wilhelm Baum fue su primer profesor de cirugía, y Berlín. En esta universidad, escribió su tesis, en latín, titulada De natura et causa pulmonum affectionis quae nervo utroque vago dissecto exoritur. En ella describía los efectos de la vagotomía en los pulmones y la utilidad de la traqueotomía. Se licenció en 1852. Una vez finalizado el examen oficial del Estado, requerido para ejercer, cumplió el servicio militar obligatorio, que consideró una pérdida de tiempo salvo por el fortalecimiento de la disciplina. Posteriormente intentó establecer una práctica como médico de familia en Berlín, pero fracasó porque ningún paciente acudió a su consulta.

Entre 1853 y 1860, Billroth trabajó en el hospital Charité como asistente de Bernhard von Langenbeck, con quien aprendió los fundamentos de la cirugía plástica y la construcción de instrumental quirúrgico. En 1856, obtuvo su habilitación como profesor universitario bajo la tutela de Langenbeck en las áreas de cirugía y anatomía patológica. En 1860, a los 31 años, se convirtió en profesor de la Universidad de Zúrich y ocupó la cátedra de Cirugía Clínica, convirtiéndose en director del hospital y la clínica quirúrgica. El comienzo de su carrera en Suiza no fue prometedor: durante su primer semestre como profesor, solo tuvo diez alumnos, y él mismo afirmó que los ingresos que obtenía de su consulta privada no le llegaban ni para pagarse el café de la mañana. Sin embargo, su reputación creció rápidamente; Billroth tenía una personalidad atractiva y contagiosa, que atraía tanto a estudiantes como a residentes de cirugía a sus filas. Querido por sus alumnos, era un excelente profesor eficaz tanto en los estudios de grado como de posgrado. Los estudiantes acudían en masa a sus clases y, con la colaboración de colegas tan llenos de energía como él, logró elevar a la Facultad de Medicina de Zúrich a una posición destacada entre las de habla alemana en tan solo unos años. Durante su estancia en Zúrich, Billroth publicó su clásico manual Die allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie (Patología y terapia quirúrgicas generales) (1863). Al mismo tiempo, introdujo el concepto de las revisiones de casos, publicando todos los resultados, tanto los positivos como los negativos, lo que dio lugar automáticamente a un debate honesto sobre la morbilidad, la mortalidad y las técnicas, con las consiguientes mejoras para el abordaje de los pacientes. Todos sus casos quirúrgicos, tanto los exitosos como los fallidos, se publicaron en una colección de cuatro volúmenes titulada Chirurgische Klinik. Seguro de sí mismo y sin miedo, Billroth creía que «la crítica es la principal necesidad de nuestros días y, para ello, son imprescindibles el conocimiento, la experiencia y la serenidad». Es considerado el fundador de la cirugía abdominal moderna, así como un pionero en la cirugía laríngea, la anatomía patológica y la bacteriología. De hecho, en 1874 descubrió los efectos bacteriostáticos del hongo Penicillium, lo que le convierte en el primer descubridor de la penicilina.

En 1862, Billroth rechazó una oferta de la Universidad de Rostock, y en 1864, otra oferta similar de Heidelberg. Sí aceptó la oferta de Viena, que se estaba situando en una posición de liderazgo mundial en la medicina. A los 38 años, el emperador austriaco Francisco José le nombró director de la II Clínica Quirúrgica de la Universidad de Viena, a la que ya pertenecían Skoda, Rokitanski y Hebra. Fue allí, un escenario más prestigioso, donde se consolidó como la figura dominante en la cirugía de la época y donde trabajó hasta su muerte. Fue en esta institución donde desarrolló plenamente su extraordinario talento y sus innovaciones en el campo de la cirugía. Como siempre en los asuntos humanos hubo claroscuros. En su obra de 1875, Enseñanza y aprendizaje, Billroth argumentó que los judíos constituían una nación claramente definida y que, por lo tanto, un judío nunca podría convertirse en alemán; una afirmación que posteriormente fue citada con frecuencia por los antisemitas. Se refirió a los «estudiantes judíos de Europa del Este» como «la maleza, lamentablemente inextirpable, del cuerpo estudiantil vienés». Más tarde, pareció cambiar de postura y en 1891 se convirtió en miembro honorario de la Asociación Vienesa para la Lucha contra el Antisemitismo.

Durante la Guerra Franco-Prusiana, Billroth realizó una labor notable en los hospitales militares de Mannheim y Weissenburg, donde abordó una gran variedad de horribles heridas de guerra mediante intervenciones quirúrgicas agresivas y ambiciosas y plasmó su experiencia en la cirugía de guerra en su obra Cartas quirúrgicas de Mannheim y Weissenburg. Quedó tan impresionado por las atrocidades de la guerra que, desde entonces, se convirtió en un ferviente pacifista. El 3 de diciembre de 1891, pronunció un discurso sobre la atención a los heridos de guerra que causó una profunda impresión en la sociedad y los políticos  y llevó a que las cámaras legislativas austriacas aprobaran un presupuesto sobresaliente para proporcionar medios adecuados de socorro a los heridos.

Billroth se dio a conocer en el mundo académico por sus investigaciones: describió la pulpa roja del bazo (cordones de Billroth) y las válvulas tributarias de la vena esplénica (venas cavernosas de Billroth). Finalmente, dio nombre al linfoma maligno, conocido en aquella época como enfermedad de Billroth. Fue pionero en el estudio de las causas bacterianas de la fiebre reumática y a través de rigurosos estudios de patología, postuló acertadamente que la «fiebre de la herida» se debía a un veneno químico producido por un organismo vivo microscópico. Por ello, insistió en la esterilidad del quirófano para reducir las infecciones postoperatorias e instituyó el registro diario de la temperatura corporal durante el periodo postoperatorio, una rutina que sigue siendo hoy en día la norma asistencial. Es considerado el fundador de la cirugía moderna en la zona de la cavidad abdominal, ya que operó sobre órganos que previamente se consideraban inaccesibles.

Existían varias dificultades para el abordaje del sistema digestivo. Por ejemplo, el diagnóstico del cáncer de estómago era tardío, ya que se basaba únicamente en la anamnesis y la palpación del abdomen del paciente. Todavía faltaban años para que Röntgen descubriera los rayos X en 1895.

Billroth, uno de los primeros en adoptar la bata blanca como uniforme de trabajo, fue el artífice directo de varios hitos en la cirugía; en 1872, fue el primero en realizar una esofagectomía, extirpando una sección del esófago y uniendo los dos extremos. En 1873, realizó la primera laringectomía, extirpando por completo una laringe cancerosa. Fue el primer cirujano en extirpar un cáncer de recto y, en 1876, ya había realizado 33 operaciones de este tipo. En 1881, Billroth había conseguido que la cirugía intestinal pareciera casi algo habitual. Pero su logro más famoso es, sin duda, la primera gastrectomía exitosa para el cáncer de estómago. Dos alumnos de Billroth (Winiwarter y Gussenbauer) le informaron de que el jugo gástrico no digería el material de sutura. Este descubrimiento fue de importancia fundamental para el desarrollo de las gastrectomías.

En 1881 realizó la primera resección gástrica por un cáncer. Su paciente, una mujer de 43 años, madre de ocho hijos, llamada Theresa Heller, consultó unas semanas antes al ayudante de Billroth y también gran cirujano, Dr. Anton Wöfler. Esta paciente presentaba vómitos profusos postprandiales de algunas semanas de evolución acompañados de decaimiento y pérdida de peso. En la primera evaluación, la paciente se encontraba en regulares a malas condiciones por lo que debió ser inicialmente estabilizada antes de ser operada. Es necesario recordar que hubo dos intentos previos por realizar esta cirugía, el primero de ellas realizado por Pean en París y luego por Rydigier en Polonia, ambos con resultados fatales. El equipo médico de Billroth se familiarizó con esta cirugía mediante la cirugía experimental en perros, por lo que el plan quirúrgico planteado para esta paciente estaba ya preconcebido. La cirugía se realizó sin mayores inconvenientes, con una duración aproximadamente de una hora y media y la exploración reveló un tumor del tamaño de una naranja con adenopatías satélites. La operación realizada fue una pilorectomia o resección de la porción distal del estómago con anastomosis gastroduodenal. La evolución postoperatoria cursó sin mayores incidentes, pero desafortunadamente la paciente falleció a los cuatro meses por una recurrencia hepática. Sin embargo, el éxito de esta cirugía, considerada previamente como imposible, produjo una revolución en este campo de la medicina y abrió una posibilidad para pacientes oncológicos, que hasta ese entonces no tenían opción de recibir algún tipo de tratamiento. Todavía hablamos de las técnicas Billroth I y II , dos procedimientos quirúrgicos de reconstrucción tras una gastrectomía parcial (extirpación de parte del estómago generamente tras una úlcera grave o un cáncer). La diferencia clave radica en la reconstrucción: Billroth I une el estómago directamente al duodeno (gastroduodenostomía), mientras que Billroth II lo une al yeyuno (gastroyeyunostomía), siendo esta última más común cuando se elimina una porción mayor.

Billroth transmitió su inquieto espíritu intelectual a numerosos alumnos destacados, creando la «Escuela de Billroth». A la hora de escoger residentes, priorizaba a aquellos que tuvieran formación musical. Ningún aspecto de la profesión parecía escapar a su intenso escrutinio, ya fuera la investigación, la docencia, la administración o la enfermería. No solo tenía algo valioso que decir sobre cada uno de ellos, sino que a menudo se encargaba de que sus ideas se convirtieran en un cambio real. En todos los ámbitos en los que buscaba influir, se guiaba por la creencia en la unidad de la ciencia y el arte, y por la confianza en su propia capacidad para provocar un cambio a mejor.

Billroth fue fundamental en el establecimiento de la primera escuela de pensamiento moderna en cirugía. Tenía ideas radicales sobre la formación quirúrgica, abogando por un aprendizaje quirúrgico prolongado tras la finalización de los estudios de medicina, que consistía en un trabajo preliminar en hospitales seguido de la realización de operaciones en cadáveres y animales de laboratorio. A esto le seguiría un periodo de 2-3 años como asistente en un departamento de cirugía, con el estudio de la literatura quirúrgica y la adquisición de habilidades prácticas avanzadas. Este fue el inicio de la formación de residentes de cirugía tal y como la conocemos hoy en día. Entre sus discípulos se encontraban notables cirujanos como Alexander von Winiwarter, Jan Mikulicz-Radecki y John B. Murphy. El programa pionero de residencia quirúrgica de William Halsted estuvo muy influenciado por los métodos de formación quirúrgica diseñados por Billroth.

Billroth también contribuyó a transformar el panorama de la enfermería en Alemania. En 1882, cofundó una escuela de enfermería llamada Rudolfinerhaus. Se reclutaba a jóvenes de «buenas familias» para que aprendieran medicina y enfermería antes de entrar en contacto con los pacientes. Antes de esto, las enfermeras de los grandes hospitales urbanos solían carecer de formación y estaban sobrecargadas de trabajo, a veces con turnos de 24 horas. Muchas de ellas no habían recibido una educación adecuada, ya que procedían del mundo de la lavandería o del servicio doméstico. Billroth mejoró la formación de las enfermeras y su prestigio social y, por lo tanto, elevó el nivel de la enfermería al mejorar la educación y la formación clínica, y reconoció plenamente que una buena atención de enfermería era fundamental para la recuperación de los pacientes.

Billroth fue un pianista y violinista aficionado de talento. Mientras vivía con sus abuelos, que eran ambos cantantes profesionales de ópera, aprendió a tocar el piano y se familiarizó con las obras de los compositores clásicos. Durante su estancia en Zúrich, solía tocar la viola en un cuarteto de cuerda junto a músicos profesionales y tuvo la oportunidad de ser director invitado de la Orquesta Sinfónica de Zúrich en dos ocasiones durante la temporada 1863-64. En 1865 conoció a Brahms, cuando el prometedor compositor y pianista interpretó en Zúrich el concierto para piano de Robert Schumann y obras propias. Tras el traslado de Billroth a Viena en 1867, se reencontraron y se hicieron íntimos y compartieron muchas ideas y la pasión por la música. A menudo se quedaban hasta altas horas de la noche disfrutando, junto a otros músicos de la ciudad, de la música y la amistad. Brahms enviaba con frecuencia a Billroth sus partituras para recabar su opinión antes de la publicación, y Billroth participó como músico en los ensayos de prueba de muchas de las obras de cámara de Brahms antes de sus estrenos. Brahms dedicó sus dos primeros cuartetos de cuerda, Opus 51, a Billroth.

Billroth y Brahms, junto con el mordaz e influyente crítico musical vienés Eduard Hanslick, formaron el núcleo de los conservadores musicales que se oponían a las innovaciones de Richard Wagner y Franz Liszt. En el conflicto, conocido como la Guerra de los Románticos, Billroth apoyó a Brahms, pero siempre fue justo y mesurado en sus comentarios. «Wagner era, sin duda, un talento muy notable en muchos aspectos», escribió en 1888.

Billroth escribió un ensayo titulado «Wer ist musikalisch?» («¿Quién es musical?»), al que calificó de «pequeña obra fisiológico-psicológica sobre la música». El libro, publicado tras su muerte, pretendía ser un análisis sistemático de cómo la música se relaciona con nuestra naturaleza y fue uno de los primeros intentos de aplicar métodos científicos a la musicalidad. El cirujano sostenía que el talento musical era innato y estaba relacionado con el sentido del ritmo, la capacidad de percibir los distintos tonos y la intensidad del sonido. En la obra, Billroth identifica diferentes tipos de amusicalidad (sordera tonal, sordera rítmica y sordera armónica) que sugieren algunas de las diferentes habilidades cognitivas implicadas en la percepción de la música. Billroth, que destacó tanto en su profesión como en su afición, nunca consideró que la ciencia y la música estuvieran reñidas. Al contrario, pensaba que ambas se complementaban. «Es una de las superficialidades de nuestro tiempo ver en la ciencia y en el arte dos polos opuestos», escribió en una carta, «la imaginación es la madre de ambas».

El historiador de la medicina Henry Sigerist ha descrito a Billroth como un referente carismático y uno de los personajes más afables de la historia de la cirugía. Miembro de la Academia de Ciencias de Viena y miembro honorario de 32 sociedades científicas, recibió unas 16 «altas condecoraciones» a lo largo de su carrera. Sin embargo, al igual que muchas figuras destacadas de la medicina que le precedieron, Billroth no se cuidó a sí mismo como cuidaba a sus pacientes. Bebía y fumaba puros en cantidades poco recomendables. En 1887, sufrió un grave episodio de neumonía que le dejó daños pulmonares permanentes. El 6 de febrero de 1894, este gran cirujano germano-austriaco falleció a causa de una insuficiencia pulmonar y cardíaca. Fue enterrado con honores principescos en Viena, y se erigió un monumento en su memoria en una plaza porticada de la Universidad de Viena. Había contribuido a convertir a la capital austríaca en un centro clave de la cirugía y la música.

Para leer más:

• Fernicola A, Calogero A, Santangelo M (2024) Theodor Billroth: The Pioneer Gastrectomy Surgeon and His Contributions to the Evolution of General Surgery. Cureus 16(9): e68861. doi: 10.7759/cureus.68861
• Kazi RA, Peter RE (2004). Christian Albert Theodor Billroth: master of surgery. J Postgrad Med 50: 82-83.
• Kern E (2000) Sehen – Denken – Handeln eines Chirurgen im 20. Jahrhundert. Ecomed, Landsberg am Lech.
• Kwan H, McLaren R, Peterson T (2001) The life and times of a great surgeon: Theodor Billroth (1829-1894). J Invest Surgery 14: 191-194.
• Tan SY, Davis CA (2008) Theodor Billroth (1829-1894): pioneer of modern surgery. Singapore Med J 49 (1): 4-5.