Enfermedad mental y perspectiva de género

Las políticas que fomentan la inclusión de las mujeres en los estudios científicos se originaron durante la época del activismo por la salud de la mujer, que surgió como parte del movimiento feminista en torno a la década de 1970. En ese período, relativamente pocas mujeres trabajaban en medicina o en ciencia y muchas activistas por los derechos de la mujer se dieron cuenta de que las necesidades de salud de las mujeres tenían poca prioridad entre los investigadores y los responsables políticos.

Al principio se avanzó hacia atrás. En 1977, el gobierno norteamericano, a través de la FDA, recomendó excluir a las mujeres en edad fértil de los ensayos de fármacos de fase I y principios de fase II. Este enfoque cauteloso fue el resultado de incidentes relacionados con nuevos medicamentos, en particular la tragedia que causó la aprobación precipitada de la talidomida. La talidomida era un sedante cuyo uso no se aprobó en Estados Unidos porque una mujer, Frances Kelsey, pidió pruebas de seguridad adicionales, pero fue ampliamente prescrita en Europa y Canadá, quizá el principal fracaso de los sistemas regulatorios. Miles de mujeres que tomaron el fármaco durante el embarazo dieron a luz a bebés con graves deformidades. Para evitar sucesos similares se decidió incluir animales preñados en las pruebas de nuevos fármacos y se instó a que los investigadores adoptaran un enfoque cauteloso respecto a la participación de mujeres en los ensayos clínicos.

El cambio tuvo un efecto negativo: el coste de excluir a las hembras -ya sean humanas o animales- de la investigación científica fue elevado y todavía lo sufren. Las mujeres tienen casi el doble de probabilidades que los hombres de sufrir efectos secundarios graves en los tratamientos farmacológicos, la mayoría de los cuales tienen dosis recomendadas basadas en las pruebas iniciales realizadas en hombres. Por falta de esas pruebas de adecuación y ajuste, las mujeres tampoco obtienen los mismos beneficios que los hombres de los mismos fármacos. Las mujeres lideran muchos menos ensayos clínicos lo que es también un problema pues la diversidad en el liderazgo de los ensayos clínicos se asocia con una mayor diversidad de participantes, lo que mejora la generalizabilidad de los resultados y el análisis de las interacciones entre tratamientos.

La sociedad fue avanzando. Muchas personas creían que las mujeres debían poder elegir si querían correr el riesgo de participar en una investigación sin ser excluidas a priori. Por ejemplo, las feministas protestaron por la exclusión de las mujeres de los ensayos de fármacos contra el VIH. Participar en un ensayo clínico es a veces la única puerta a la esperanza, a una posibilidad sanadora en el horizonte. Además, era evidente que era necesario investigar los efectos a largo plazo sobre cómo el comportamiento, la biología y los factores sociales afectan a la salud de la mujer. El mismo problema se daba también con las minorías étnicas. La investigación era uno de los temas dominados por hombres blancos, tanto como agentes (investigadores, políticos, responsables de empresas farmacéuticas) como como pacientes.

En 1989 las cosas empezaron a cambiar. Los Institutos Nacionales de Salud NIH anunciaron mediante un Memorando sobre Inclusión que las solicitudes de proyectos de investigación debían fomentar la incorporación de mujeres y minorías. De hecho, si se excluía del estudio a mujeres o a las minorías étnicas, los responsables de la propuesta debían añadir una justificación. El cambio fue lento y con altibajos, pero las cosas cambiaron con más agilidad cuando las científicas empezaron a llegar a los puestos directivos. En 1991, la Dra. Bernadine Healy se convirtió en la primera directora de los NIH y puso en marcha la Iniciativa para la Salud de la Mujer, un conjunto de ensayos clínicos y un estudio observacional que, en conjunto, reclutaron a más de 150.000 mujeres posmenopáusicas durante un periodo de 15 años. Los ensayos permitieron comprobar los efectos de la terapia hormonal posmenopáusica, la modificación de la dieta y los suplementos de calcio y vitamina D sobre las enfermedades cardiacas, las fracturas óseas y el cáncer de mama y colorrectal, algunos de los principales problemas de salud de las mujeres. La comunidad científica dejó de ignorar a la mitad de la humanidad.

En las décadas transcurridas desde entonces, las mujeres han representado casi la mitad de los participantes en investigaciones clínicas, aunque siguen estando rezagadas en los estudios de determinados fármacos, como los utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y los trastornos psiquiátricos. El mismo sesgo se veía en la investigación con animales. Durante décadas, los ratones macho han sido la norma en los experimentos científicos que prueban nuevos fármacos para las enfermedades mentales o examinan las conexiones del cerebro. ¿El motivo? Los ratones hembra, que experimentan un ciclo de cuatro a cinco días de fluctuación de las hormonas ováricas, se consideraban demasiado complicados. Tener en cuenta los cambios hormonales se presuponía demasiado engorroso y caro y se pensaba que aumentaba la variabilidad de los resultados, lo que implicaba tener que ampliar considerablemente las muestras y con ello el trabajo. En neurociencia era donde la situación era peor y los estudios con animales de laboratorio machos quintuplicaban a los llevados a cabo con hembras (Beery y Zucker, 2011). Muchos de los grupos de investigación lo hacían por tradición o comodidad, sin que hubiera una justificación científica.

Un estudio de Dana Rubi Levy y su grupo ha visto que el ciclo estral tiene poco que ver con el comportamiento de los ratones. Cada ratón hembra muestra un patrón característico de exploración que la identifica como individuo a lo largo de muchas sesiones experimentales; por el contrario, el estado estral tiene un impacto insignificante en el comportamiento, a pesar de sus efectos conocidos sobre los circuitos neuronales que regulan la selección de acciones y el movimiento. Los ratones macho, al igual que las hembras, muestran patrones de comportamiento específicos de cada individuo en campo abierto; sin embargo, el comportamiento exploratorio de los machos es significativamente más variable que el de las hembras, tanto dentro de un mismo individuo como entre individuos. Un ejemplo de esto último es que cuando los ratones macho se mantienen en grupo, como suele ocurrir, establecen una jerarquía de dominancia. El ratón macho dominante medio tiene cinco veces más testosterona circulando por su cuerpo que los machos subordinados. Se trata una variación comparable a la que se observa en las hembras de ratón durante su ciclo estral. Estos hallazgos sugieren una estabilidad funcional subyacente a los circuitos neuronales, revelan un sorprendente grado de especificidad en el comportamiento individual y proporcionan apoyo empírico para la inclusión de ambos sexos en estudios sobre comportamientos espontáneos.

Las nuevas investigaciones están tirando por tierra todas estas suposiciones sobre las diferencias entre sexos y la influencia de las hormonas sexuales. Así que podría ser que, en realidad, durante cien años lo hayamos interpretado exactamente al revés: el comportamiento está menos influido por las hormonas de lo que creíamos y parece que las hembras constituyen grupos más homogéneos, más apropiados para la investigación que los machos. Es una hipótesis, pero una hipótesis que nos debería hacer pensar y quizá entran también en juego ciertos sesgos machistas, ver a las mujeres como seres emocionales dominados por las hormonas mientras que nosotros somos -supuestamente- racionales y estables.

Finalmente, existe una brecha de género en el uso de los servicios de salud mental. Los hombres consultamos menos a los expertos en salud mental que las mujeres. En la población entre 16 y 24 años, el número de mujeres que experimenta un problema de salud mental es casi tres veces superior (26% frente a 9%) al de los hombres de la misma edad. Cuando se trata de atención general, las desigualdades de género son más evidentes, pero se desvanecen cuando se trata de una atención especializada u hospitalaria. Esta disparidad en la utilización de los servicios de salud mental entre hombres y mujeres no puede explicarse por falta de necesidad: la salud mental es un problema amplio y acuciante. Hay también síntomas diferentes y las enfermedades relacionadas con el estrés, como el trastorno por estrés postraumático y el trastorno depresivo mayor, son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres, mientras que otros temas como la esquizofrenia o el autismo son más frecuentes en los varones. Las adolescentes tienen una prevalencia sustancialmente mayor de trastornos de la conducta alimentaria, así como de ideas e intentos de suicidio, mientras que los chicos adolescentes tienen más probabilidades que las chicas de tener problemas de ira, participar en conductas de alto riesgo y llegar realmente al suicidio.

Según las perspectivas actuales, las diferencias de género no residen tanto en el individuo, sino que se producen activamente en las interacciones sociales. Los hombres y las mujeres pensamos y actuamos como lo hacemos, no tanto por nuestros cromosomas sino debido a ideas culturales de feminidad y masculinidad. La expresión emocional, el cuidado de la salud y pedir ayuda se enmarcan como rasgos femeninos, mientras que se espera que los hombres tengan, tengamos, un comportamiento fuerte, independiente y autosuficiente. Como resultado, se anima a los hombres a definirse a sí mismos en oposición a lo femenino, ocultando sus necesidades de salud mental, enmascarando sus épocas de fragilidad y negándose a buscar ayuda, todo ello para encajar en el papel masculino socialmente prescrito. Los hombres pueden ser reacios a buscar apoyo profesional debido a este conflicto de roles y pueden temer una mayor estigmatización si lo hacen. Los hombres somos más propensos que las mujeres a enfrentarnos a la enfermedad mental por nuestra cuenta y si decidimos buscar ayuda profesional, tendemos a preferir una solución rápida y fácil, que muchas veces no existe. En consecuencia, los hombres somos más propensos que las mujeres a pedir un tratamiento farmacológico en lugar de psicoterapia, creemos más en las pastillas que en las palabras.

La conclusión es que es necesario investigar las diferencias de sexo en las tasas de enfermedades mentales y neurológicas. Vamos de camino a una medicina personalizada, pero pensar en un abordaje individual es algo ilusorio si no atendemos primero a los dos principales grupos en los que se puede clasificar a los seres humanos: hombres y mujeres.

Para leer más:

• Beery AK, Zucker I (2011) Sex bias in neuroscience and biomedical research. Neurosci Biobehav Rev 35(3): 565-572.
• Cotto JH, Davis E, Dowling GJ, Elcano JC, Staton AB, Weiss SRB (2010)
• Gender effects on drug use, abuse, and dependence: A special analysis of results from the national survey on drug use and health. Gender Med 7(5): 402-413.
• Levy DR, Hunter N, Lin S, Robinson EM, Gillis W, Conlin EB, Anyoha R, Shansky RM, Datta SR (2023) Mouse spontaneous behavior reflects individual variation rather than estrous state. Curr Biol 33(7): 1358-1364.
• https://www.news-medical.net/health/The-Gender-Gap-in-Mental-Health.aspx
• https://www.mentalhealth.org.uk/explore-mental-health/statistics/men-women-statistics