6a01053625d752970c013488c539a2970c-320wiLa terapia electroconvulsiva o de electrochoque es una de las técnicas en uso para los problemas mentales con peor imagen pública. Muchas personas la asocian con “Mac”,  R.P. McMurphy, el personaje de Jack Nicholson en “Alguien voló sobre el nido del cuco”, que atado a una mesa y a pesar de estar totalmente cuerdo, se retuerce de dolor mientras le administran un tratamiento inadecuado y cruel. nido del cucoExisten algunos médicos y ex pacientes que se oponen rotundamente a su uso pero la mayoría de los psiquiatras consideran que el electroshock es una técnica segura y eficaz, especialmente útil para los casos de depresión refractaria, que no responde a otros tratamientos y también para algunos casos de manía y psicosis.

cerlettiLa terapia electroconvulsiva fue introducida por primera vez en 1938 por Ugo Cerletti y Lucio Bini y es anterior por tanto a la mayoría de los tratamientos psicofarmacológicos. Cerletti había nacido en Conegliano cerca de Venecia y tras estudiar medicina en París con Pierre Marie y Ernest Dupré, pasó un año estudiando con el gran histólogo Franz Nissl en Heidelberg. Continuó su formación con Augusto Tamburini, uno de los grandes psiquiatras italianos anteriores a la I Guerra Mundial y finalmente montó un pequeño laboratorio en la Universidad de Roma. Se cuenta que Nissl le visitó allí y cuando vio aquella pequeña instalación se echó a llorar y le dijo “Es imposible. ¿Por qué no se viene a trabajar con nosotros?” Cerletti siguió en Roma pero continuó su formación realizando estancias de nuevo con Nissl en Heidelberg y luego en Múnich con Kraepelin y Alzheimer.

Cerletti, histólogo de formación, quería estudiar las consecuencias de los ataques epilépticos en la histopatología del cerebro. La historia que se cuenta es que camino de casa entró en una carnicería a comprar una pieza de cerdo. El tendero le dijo que no tenía en ese momento lo que pedía pero que en la parte trasera del establecimiento se lo podían preparar. ap_pig_veterinarian_ll_131223_16x9_992Allí atrás tenían un pequeño matadero donde anestesiaban a los cerdos antes de sacrificarlos con una descarga eléctrica, lo que causaba que los animales se desplomasen entre convulsiones. Puesto que en aquella época se pensaba erróneamente que la epilepsia hacía inmune a la esquizofrenia, Cerletti pensó que de esa manera, generando ataques convulsivos mediante choque eléctrico, se podría intentar tratar a los esquizofrénicos.

image003Tras numerosos ensayos en animales Cerletti probó con Enrico X, una persona de 39 años que sufría esquizofrenia y que durante el año anterior no había mostrado mejoría tras ocho tratamientos con pentilenotetrazol, un fármaco convulsionante, en el hospital psiquiátrico de Mombello en Milán. El hombre era un vagabundo que había sido recogido por la policía de Roma en la estación intentando subirse sin billete a distintos trenes. Según la nota del atestado “el sujeto no parecía estar en pleno dominio de sus facultades mentales”. Las descargas con corrientes suaves no mostraron ningún efecto pero cuando el choque eléctrico fue de tal intensidad que el paciente quedó inconsciente durante unos minutos, se volvió mucho más coherente, su habla más inteligible, perdió los celos patológicos sobre su esposa y un año después había conseguido un trabajo.

Cerletti y sus ayudantes trataron a cientos de pacientes con buenos resultados. mediumAún así, no se sabía el fundamento biológico y el investigador propuso que durante el electroshock el cerebro producía una sustancia revitalizante que se oponía a la enfermedad mental y que bautizó como acroagonina. De hecho, durante los últimos años de su vida intento “emancipar a la Humanidad del electrochoque” y preparó e inyectó suspensiones de extractos de cerebro de cerdos que habían recibido electrochoques para tratar las enfermedades mentales con aquella molécula esquiva, que nunca se pudo identificar ni aislar.

nurse_ratchedDesde la época de Cerletti el electrochoque se ha mantenido en uso, con mayor o menor predicamento, con fama mala o peor y sus detractores piensan que solo consigue que los pacientes sean más dóciles y más fáciles de manejar como quería la enfermera Ratched con el personaje de Nicholson. Sin embargo, hay muchos datos de resultados positivos. En la depresión refractaria, los niveles de remisión alcanzan el 60% teniendo en cuenta incluso que se suele emplear en pacientes en los que han fallado todos los demás tratamientos.

La terapia administra descargas eléctricas en el cerebro (unos 600 miliamperios) mediante unos electrodos situados en el cuero cabelludo del paciente con el objeto de inducir una convulsión generalizada. ECTgA lo largo de varias semanas se dan pulsos para generar de 9 a 12 episodios convulsivos con el paciente siempre anestesiado y tratado con relajantes musculares para evitar el dolor y que los bruscos movimientos puedan causar alguna lesión. Los efectos secundarios cognitivos incluyen confusión, amnesia anterógrada (dificultad para codificar nuevas memorias durante el período de terapia de electrochoque) y amnesia retrógrada (pérdida de memorias sobre sucesos que tuvieron lugar antes de la terapia) pero en general se tolera bien y los efectos secundarios son temporales. La terapia de electrochoque tiene también fervientes defensores. Según Max Fink, uno de los pioneros de esta técnica, “salvo la penicilina para la neurosífilis y la niacina para la pelagra, la terapia electroconvulsiva para los trastornos mentales graves es el tratamiento más eficaz desarrollado en el siglo XX.

TMSillustration_optPuesto que es una técnica que se ha mantenido dentro del arsenal terapéutico durante décadas, se han ido generando mejoras, algunas recientes tales como el uso de electrodos únicamente en el hemicráneo derecho, la introducción de pulsos ultrabreves o las aún experimentales como la terapia de ataques inducidos por campos magnéticos o la terapia electroconvulsiva focal (FEAST), siempre intentando minimizar los efectos secundarios sin sacrificar la eficacia. Entre las limitaciones de la terapia electroconvulsiva están los problemas anteriormente mencionados, los aspectos prácticos (el paciente tiene que dejar de trabajar durante el período de tratamiento) y el estigma que va asociado a esta técnica. De hecho, uno de los problemas con la terapia de electrochoque puede ser su nombre. Los médicos que la utilizan propusieron renombrarla “terapia de estímulos breves” pero el término está demasiado metido en el lenguaje común para ser sustituido con facilidad.


Si “Alguien voló sobre el nido del cuco”
obtuvo los cinco premios Óscar principales: a la mejor película, al mejor director, al mejor actor, a la mejor actriz, y el Óscar al mejor guion adaptado, otra película,Olvidate-de-miOlvídate de mí”, solo ganó el Oscar 2005 al mejor guión original. En este segundo largometraje Joel (Jim Carrey) un hombre solitario y apegado a las rutinas decide iniciar un viaje en tren hacia una estación desconocida donde conoce a Clementine (Kate Winslet), una mujer impulsiva con el cabello teñido de azul. Pero todo lo que parece obvio tiene un trasfondo imprevisto y el espectador va descubriendo poco a poco que esa no es la primera vez que Joel y Clementine se ven. En realidad participaron en un tratamiento experimental para borrar de sus cerebros las memorias del otro.

Screen-shot-2013-04-24-at-3.53.18-PM-1Marijn Kroes, y sus colegas de la Universidad Radboud en Nimega (Holanda) encontraron que una serie de pulsos cíclicos de electrochoque puede destruir la memoria de un episodio negativo. La estrategia se basa en una teoría, útil para los estudiantes sometidos a examen, que propone que las memorias revividas se sacan de su lugar de almacenamiento son llevadas a la mente consciente y “reescritas” de nuevo en los circuitos cerebrales en un proceso de reconsolidación, un mecanismo que estabiliza y refuerza las memorias. Sin embargo, los resultados de estudios previos con animales de experimentación y algunos datos en humanos sugerían que durante ese proceso de reconsolidación, las memorias eran frágiles y podían por tanto ser alteradas o incluso borradas.

El grupo holandés comprobó su hipótesis en 42 pacientes que habían sido enviados al servicio de electrochoque por depresión grave. En una sesión previa, el grupo de Kroes les mostraron dos historias mediante palabras e imágenes: una mostraba un accidente de tráfico, la otra una agresión física. El día del tratamiento con electrochoque, el equipo investigador hizo que los pacientes rememorasen una de las historias mostrándoles una parte de esas imágenes. Inmediatamente después, cuando la memoria reactivada  era según la teoría propuesta, vulnerable, los pacientes recibían el electrochoque que se les había prescrito.

Un día más tarde, se les pasó un test de respuestas múltiples a los pacientes y se vio que recordaban mucho peor la historia reactivada, a un nivel similar a que contestasen al azar. La memoria de la otra historia, sin embargo, se mantenía bien. Inda2011aEn cambio, cuando el test se realizaba 90 minutos después del electroshock, ambas historias se recordaban con la misma exactitud, sugiriendo que el electrochoque afecta al proceso temporal de reconsolidación de la memoria, donde hay una fase de síntesis proteica, más que causar una pérdida repentina de esos recuerdos.

El efecto se produjo de una forma contundente y en todos los pacientes pero no sabemos cuánto tiempo duran los efectos disruptivos de la terapia electroconvulsiva, no sabemos si funcionará para memorias más antiguas o más complejas, tampoco sabemos si los mismos efectos se pueden conseguir con memorias traumáticas de la vida real en vez de esos relatos implantados durante el experimento pero las posibilidades que nos abre este estudio son asombrosas. Muchas de esas dudas las iremos aclarando en los próximos meses y también nos puede permitir nuevas aproximaciones a otros mecanismos que permitan abordar la reconsolidación de las memorias y abrir puertas al tratamiento de problemas como el trastorno de estrés postraumático, la adicción o el trastorno obsesivo compulsivo o a minimizar el efecto que tiene en las vidas de algunas personas sucesos traumáticos de los que han sido víctimas como violaciones, agresiones o la pérdida de un ser querido u olvidar a alguien de quien tenemos lo que llamamos un “mal recuerdo”. Groucho Marx dijo “nunca olvido una cara pero con usted estaré encantado de hacer una excepción“. Quizá el electroshock le podría ayudar.

 

Para leer más:

  • Barak S, Liu F, Ben Hamida S, Yowell QV, Neasta J, Kharazia V, Janak PH, Ron D (2013) Disruption of alcohol-related memories by mTORC1 inhibition prevents relapse. Nat Neurosci 16(8): 1111-1117.
  • Kroes MC, Tendolkar I, van Wingen GA, van Waarde JA, Strange BA, Fernández G (2013) An electroconvulsive therapy procedure impairs reconsolidation of episodic memories in humans. Nat Neurosci Dec 22. doi: 10.1038/nn.3609. [Epub ahead of print]
  • Nader K, Schafe GE, Le Doux JE (2000) Fear memories require protein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature 406: 722–726.
  • Shen H (2013) Zapping the brain can help to spot-clean nasty memories Researchers use electroconvulsive therapy to disrupt recall of specific events. http://www.nature.com/news/zapping-the-brain-can-help-to-spot-clean-nasty-memories-1.14431