placeboEn el siglo VIII la Iglesia Católica estableció un Oficio de Difuntos en el cual el celebrante recitaba verso a verso el Salmo 116 y la congregación respondía con el verso 9 de este mismo salmo. Este verso 9 en la Vulgata, la versión en latín de la Biblia, dice así “placebo Domino in regione vivorum” que en la traducción del poco latín que me inculcaron los hermanos de La Salle significa algo así como “complaceré al Señor en la tierra de los vivos” aunque en la Biblia que tengo en casa lo presenta como “Yo caminaré en la presencia del Señor, en la tierra de los vivientes.” Traduttore, traditore.

En los países mediterráneos, la costumbre en los velatorios era y es agasajar a los parientes y amigos que iban a transmitir sus condolencias a la familia del difunto y a rogar por él. velatorioEn tiempos de escasez como en la Edad Media, personas de todo pelaje se acercaban por la casa del difunto simulando pena y dolor con la esperanza de recibir comida y bebida gratis. Como lo primero que hacían estos caraduras era cantar el verso “placebo Domino in regione vivorum” se les llamaba “cantantes del placebo” y el término placebo fue incorporándose a distintas lenguas (francés, inglés, español) para referirse a un simulador, a un sustituto falso y sin valor.

En la actualidad la Real Academia Española define placebo como “Sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción”. Un placebo sería un tratamiento que mientras que no tiene eficacia por su acción directa sobre el organismo funciona si:

  • El paciente SABE que se les está administrando un tratamiento (aunque recientemente se ha visto un menor efecto pero aún presente si el paciente no es consciente de que lo está tomando, algo que quizá debiera considerar la RAE).
  • El paciente CREE en el tratamiento, basado por ejemplo en la reputación de la sustancia o del médico.
  • El paciente ESPERA que tras el tratamiento va a experimentar una mejoría. Esa expectativa influye en su capacidad para la autocuración.

tl-imageEl efecto placebo, el resultado beneficioso de aplicar algo supuestamente curativo aunque en realidad sea un simulador se conoce desde las primeras etapas de la Farmacia y la Medicina y se llamaban placebos a preparados que iban más dirigidos a complacer al paciente que a sanarlo. De hecho, de placebos es lo único de que han dispuesto los médicos durante muchos siglos y algunos charlatanes como los homeópatas, siguen intentando hacer pasar placebos como si fueran medicinas.

Los tipos de placebos son muy variados incluyendo recetas complejas con productos sorprendentes o desconocidos (como le recitaba a mi sobrina ¡Alas de murciélago, cola de lombriz, que hoy y siempre seas muy feliz!), vestiduras diferentes (la máscara del hechicero o la bata blanca de nueve de cada diez dentistas), gestos, susurros y palabras ininteligibles (prurito en vez de picor, cefalea en vez de dolor de cabeza..), instrumentos (de una maraca con plumas a la tecnología de acero y plástico de calidad de nuestra época), Joseph Chikelue Obi Quackplacebos verbales (explicarle a alguien que va a mejorar o su estado va  a ser menos grave que el de otras personas), rituales (incluyendo cirugías placebo o electrodos placebo situados sobre el cráneo) y un larguísimo etcétera. Todo ello ha sido parte del esfuerzo curativo en los últimos milenios y se calcula que en la actualidad más de la mitad de los médicos recetan placebos con asiduidad.

A pesar de su uso durante siglos, el conocimiento del efecto placebo es mucho más reciente. En los años 1950,  el Dr. Henry K. Beecher comprobó con sorpresa que una píldora ficticia, sin ningún fármaco en su interior, tenía resultados positivos en la evolución de algunas enfermedades. yale-joel-dr-henry-k-beecherBeecher, autor de The Powerful Placebo (1955),  sorprendió a la comunidad médica al estudiar de forma científica este efecto y publicar que si recetaba una píldora compuesta de pan, un 30% de los que la tomaban le comentaban una clara mejoría en sus síntomas. Además, los beneficios del efecto placebo pueden durar bastante: más de ocho semanas para ataques de pánico, más de seis meses para anginas de pecho y dos años y medio en un estudio sobre la artritis reumatoide. Ello no obstante, en un ensayo contra la depresión se vio que una vez que el estudio había finalizado y se les decía a los pacientes que lo que habían tomado era un placebo, su mejoría se deterioraba con rapidez.

El efecto placebo se ha visto para dianas muy diferentes como son las infecciones leves, la disminución del dolor crónico o el tratamiento de la depresión. shankarEn este último caso, hubo un gran revuelo al publicarse en el Washington Post (7 de mayo de 2002)  un artículo de Shankar Vedantam titulado “Against Depression, a Sugar Pill Is Hard to Beat” que indicaba que los antidepresivos que recaptaban la serotonina, entre los que estaban los medicamentos como el Prozac, que habían tomado decenas de millones de personas y habían supuesto el mayor éxito económico de la historia de las compañías farmacéuticas tenían unos efectos ligeramente superiores al que tenían los placebos. Los efectos del placebo son sorprendentes y algunos placebos presentados diciendo falsamente que contienen alcohol hacían que los pacientes que los tomaban mostrasen síntomas de intoxicación (borrachera) y de fallos en la coordinación sensoriomotora (tropiezos, mareos).

hamsters-405x355En el caso de los efectos de los placebos frente a algo no mental como la depresión o el umbral de dolor sino orgánico como son las infecciones leves se ha propuesto una explicación evolutiva. Se ha visto en hámsteres siberianos que si las luces de la habitación donde viven se regulan para imitar el invierno (pocas horas de luz, largas horas de oscuridad) hacen poco para enfrentarse a una infección pero si el fotoperiodo asemeja el del verano (muchas horas de luz y pocas de oscuridad) con las demás variables similares, el sistema inmune genera una potente respuesta. Ello indica que el sistema inmune puede ser estimulado por la actividad mental. Una relación similar entre el sistema nervioso y el sistema inmune parece existir también en los seres humanos. En personas que tienen una infección leve y creen sin ser cierto que están tomando un medicamento, la respuesta inmune puede ser un 100% mayor que la de aquellos que no han recibido un placebo.

Los investigadores que defienden estas ideas polémicas piensan que es un tema de economía biológica. Un sistema inmune es energéticamente caro y puede dañar las reservas energéticas de un animal. El hámster o nosotros responderíamos al tratamiento –incluso a uno ficticio- porque parece asegurar que nos permitirá superar la infección con rapidez y sin deteriorar las reservas corporales. El sistema inmunitario del hámster expuesto a muchas horas de luz monta una respuesta defensiva potente porque su organismo le dice que es verano y debe haber un montón de comida disponible por lo que no hay que preocuparse por haber puesto en marcha el sistema inmune, algo que no hace si las señales corporales indican que es invierno. Datos recogidos en el medio natural indican que en ambientes difíciles, los animales viven más tiempo y tienen más crías si soportan las infecciones sin poner en marcha una respuesta inmune potente. En épocas más favorables, lo mejor para los animales es activar el sistema inmunitario y volver a condiciones de salud tan rápido como sea posible. Para algunos investigadores, el efecto placebo habría nacido de esa posibilidad del cerebro de interactuar con el sistema inmune y poner en marcha o no una respuesta defensiva.

Se ha visto también que el efecto placebo, cuyo sustrato cerebral estamos solo ahora empezando a descubrir, es importante para los medicamentos reales. MorphinePor poner un ejemplo, se ha encontrado que el diazepam, un fármaco utilizado para aliviar la ansiedad, no funciona salvo que los pacientes sepan realmente que lo están tomando. Del mismo modo, la morfina es mucho más eficaz cuando se les dice a los pacientes que se les está administrando este potente analgésico que cuando no se hace. Por así decirlo, la acción del medicamento al menos en su máxima potencia requiere del efecto placebo. Parece que lo que sucede es que la coincidencia del fármaco y las expectativas del paciente aumentan la producción de endorfinas y que éstas causan o potencian los efectos beneficiosos del medicamento. De hecho, los fármacos que bloquean la liberación de endorfinas, anulan también el efecto placebo. En pacientes con Parkinson se ha visto que píldoras sin fármaco consiguen también, tras un condicionamiento del paciente, que las propias neuronas dopaminérgicas del paciente aumenten la liberación de dopamina, mejorando sus síntomas. Algunos investigadores piensan que algunos fármacos serían realmente potenciadores del efecto placebo mientras que otros autores tras  estudios con metanálisis donde se comparan decenas de estudios diferentes sobre un mismo tema han concluido que el efecto placebo no existe. Para los que no creen en el efecto placebo en realidad sería un proceso de autocumplimiento de expectativas, regresiones a la media o malos diseños de los experimentos.

El efecto placebo es usado de forma habitual en muchas consultas. Una encuesta realizada en Estados Unidos encontró que en torno a la mitad de los médicos usaban placebos con sus pacientes y menos de la mitad de ellos se lo explicaba, temiendo que sus efectos positivos pudieran desaparecer si el paciente sabía que lo que le administraban era tan solo azúcar. Otros médicos discuten si esto es una práctica éticamente aceptable y algunas investigaciones sugieren que el engaño puede no ser necesario: Niños con un trastorno de déficit de atención e hiperactividad mejoran si se les dice que se les va a dar una cápsula que no tiene ningún medicamento dentro pero que les puede ayudar a ayudarse a sí mismos. Quizá lo resumió bien Newman cuando habló de la paradoja del placebo, era falto de ética administrarlo cuando sabemos que no contiene ningún principio activo y falto de ética no administrarlo, cuando sabemos que ayuda a mejorar a muchos pacientes.

placebobottlesEl efecto placebo es más complejo de lo que parece a simple vista. La respuesta varía en función del nombre del supuesto medicamento, de su color, su tamaño o su precio, entre otros factores. Uno de los mayores impactos depende de la forma de administración: una inyección tiene mayor efecto que una píldora. Una inyección de un líquido de color rojo es más efectiva que una del mismo líquido inocuo pero de color transparente. Si a un paciente se le dice que una medicina “es realmente buena” la mejoría de sus síntomas es más marcada que al que no se le ha dicho nada. Y sin embargo también se ha hecho un estudio en el que a personas con síndrome de colon irritable se les daba un placebo. Los médicos se cercioraban de que los envases de las píldoras pusieran placebo con claridad y les explicaban a los pacientes que no tenían que creer en el efecto placebo pero les insistían en que tomasen el medicamento. Un 59% señaló una mejoría en sus síntomas frente a un 35% entre aquellos que no habían tomado estas píldoras vacías.

Evidentemente, el efecto placebo se basa en el procesamiento cerebral de la información pero parece que no afecta a todo el mundo por igual. Beecher en un artículo de 1955 hablaba de en torno a un 35% de la población como susceptible al efecto placebo, algo que se ha relacionado posteriormente con la presencia de distintas variantes génicas implicadas en la síntesis de serotonina y en la liberación de dopamina que darían una propensión especial para sentir el efecto placebo. Como en tantas otras cosas, se ha hablado del “gen del placebo”, algo que repele a otros investigadores. Curiosamente, la gente con enfermedad de Alzheimer pierde la capacidad para responder al placebo lo que se considera relacionado con el daño neurodegenerativo en la corteza prefrontal y la implicación de esta región cerebral en el establecimiento de expectativas.

También se ha llegado a la conclusión que nuestra forma normal de testar un medicamento en los ensayos clínicos, administrar el fármaco a parte de la población experimental frente a administrar una píldora de azúcar al grupo control puede ser demasiado simplista. placebo1En la actualidad los ensayos clínicos se basan en que el que recibe las píldoras no sabe si contienen el fármaco o nada, el que les da las píldoras tampoco lo sabe, y la selección de pacientes se hace al azar. Es lo que se llama un ensayo controlado aleatorio y doble ciego. En este caso no se elimina el efecto placebo sino que se supone que afecta por igual a ambos grupos, al que recibe el fármaco y el control. Se ha propuesto que para determinar con mayor exactitud su efecto sería necesario disimular lo mejor posible cuando un tratamiento empieza o termina y hacer todas combinaciones incluyendo dar el fármaco real diciendo que es el placebo, dar placebo diciendo que es el placebo, etc.  

Placebo es también el nombre de un personaje de uno de los cuentos de Canterbury de Geoffrey Chaucer. chaucerEl cuento titulado “El viejo Enero y la joven Mayo o los mercaderes” nos habla de Enero, un caballero rico y ya de edad (“Tengo diez lustros pasados y ya conozco su peso”) que ha vivido una vida licenciosa y mujeriega (si es que las dos cosas no son lo mismo) “Pero Venus dominaba sus apetitos perversos”. Enero decide casarse para tener sexo dentro de la ley y para engendrar un heredero. Consulta con sus dos hermanos, Justino (“el justo”) que se opone al matrimonio y Placebo (“el que complace”), que le adula y le dice que haga lo que le parezca (“Que es lo mejor que cada uno/Haga su gusto completo”)

Enero se casa con Mayo, una joven que no ha cumplido los veinte, bella y lozana. Damián, un escudero en la corte de Enero se enamora de Mayo, una confabulación impulsada por Venus. Enero se queda ciego y pasea con Mayo por un jardín que ha construido para ella donde hay un peral cargado de fruta. Ella le dice que tiene un antojo de pera para su hijo no nacido y como Enero no puede subir, se pone a cuatro patas para que ella pueda subirse a su espalda y trepar al árbol. En el árbol le espera Damián y ambos tienen relaciones sexuales un poco por encima del pobre esposo. Enero recupera la vista en ese momento por intercesión de Plutón pero Mayo le convence de que su vista le engaña y solo estaba “luchando con un hombre” porque le habían dicho que con ello, él recuperaría la visión.  En este caso, el efecto “Placebo” no parece muy beneficioso para el achacoso, enamorado y cornudo Enero.

Para leer más:

  • Barras, C. (2012) Evolution could explain the placebo effect. New Scientist 2881: 9.
  • Castillo, F.J. (1993) Un apartado de la labor traductora de Graciliano Afonso : Enero y Mayo. Anuario de Estudios Atlánticos 39: 65-106. http://mdc.ulpgc.es/cdm/singleitem/collection/aea/id/1689/rec/4
  • Chaucer, G. El cuento del mercader. Universidad de Harvard. http://www.courses.fas.harvard.edu/~chaucer/canttales/mert/
  • Kirsch, I. Sapirstein, G. (1998) Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment. 1, Artículo 0002a. http://www.journals.apa.org/prevention/volume1/pre0010002a.html.
  • Trimmer, P.C., Marshall, J.A.R., Fromhage, L., McNamara, J.M., Houston A.I.  (2012) Understanding the placebo effect from an evolutionary perspective. Evol. Human Behav. http://dbms.ilrt.bris.ac.uk/media/user/152182/Evo_Placebo_in_press.pdf
  • Vanderbilt, T (2002) The Placebo Effect. Cabinet Magazine online. Otoño número 8. http://www.cabinetmagazine.org/issues/8/theplaceboeffect.php