En mayo de 2019, la FDA aprobó un nuevo fármaco llamado Zolgensma, una nueva terapia génica para la atrofia muscular espinal (AME). Tiene un precio por dosis de 2.125.000 dólares, lo que le convierte en el fármaco más caro de la historia. Está dirigido a niños menores de 2 años con AME, incluidos aquellos que aún no muestran los síntomas en los que el diagnóstico se realiza a través de pruebas genéticas. Se trata de un tratamiento único y proporciona una cura definitiva para la enfermedad. Según los resultados clínicos recogidos hasta ahora, podría convertirse en el tratamiento estándar para la AME en el futuro.
El New York Times recogía el 7 de febrero de 2023 el caso de April Crawford, una mujer de 47 años que tiene esclerosis múltiple. Mavenclad, el medicamento que podría frenar su deterioro, tiene un precio de 194.000 dólares al año. Su seguro de Medicare pagará la mayor parte, pero incluye un copago de 10.000 dólares. Crawford no tiene 10.000 dólares y no tiene forma de conseguirlos, así que en agosto publicó un llamamiento en GoFundMe, un portal web donde se solicitan donaciones para temas muy diversos. En el momento de publicar este artículo, había recaudado 20 dólares.
La investigación científica está generando importantes avances en todos los ámbitos de la medicina: cánceres, alergias, enfermedades cutáneas, afecciones genéticas, trastornos neurológicos, obesidad… En todos hay avances de primerísimo nivel, pero hay un problema: los nuevos fármacos son habitualmente muy caros. ¿Por qué cuestan tanto? Una parte es que la investigación biomédica es intrínsicamente cara, los reactivos, aparatos, cuidado de los animales de laboratorio, etc., suman con rapidez una cantidad notable. En segundo lugar, mucha de esa investigación termina en fracasos y el dinero dedicado a esas líneas costosas pero sin fruto hay que recuperarlo a partir de los pocos éxitos. En tercer lugar, muchos tratamientos requieren una medicina personalizada, que incluye controlar el sistema inmunitario o suprimirlo e incluso alterar el ADN de los pacientes, un proceso también delicado y caro. A eso hay que sumar, cuarto, los ensayos clínicos necesarios para demostrar que el nuevo medicamento es seguro y eficaz. Son pruebas que requieren años y miles de personas implicadas, que suman otra importante factura. Quinto, muchas veces hay un gasto importante en comercialización, incluida la publicidad entre los médicos o entre el público general. Finalmente, las empresas farmacéuticas buscan un beneficio empresarial legítimo. Si la enfermedad es rara, afecta a pocos pacientes, o basta con un único tratamiento como en muchos casos de terapias génicas, la división de los costes de investigación y desarrollo, fabricación y comercialización entre los pocos clientes finales termina generando facturas astronómicas por tratamiento. Finalmente, muchas de esas ganancias están limitadas en el tiempo, los 20 años improrrogables que dura una patente. Luego otras empresas podrán fabricar ese mismo fármaco como medicamento genérico y la empresa original recibirá unos ingresos mucho menores.
En países como Estados Unidos donde la mayor parte de la población tiene seguros privados, la situación es especialmente perversa y muchos medicamentos innovadores están fuera del alcance de muchos usuarios a los que beneficiarían. Hay una ley que pondrá un tope a los copagos a partir del año 2025, pero aun así, muchos pacientes seguirán siendo incapaces de permitirse algunos nuevos tratamientos. El análisis de la situación actual muestra que un gran número de pacientes abandonan sus tratamientos cuando se enfrentan a copagos de 2.000 dólares o más. El resultado es que, en el país más rico del mundo, la diferencia en esperanza de vida y calidad de vida entre el segmento más rico de la población y el resto se está ampliando. Un ejemplo contundente son los resultados del Dr. Otis Brawley, profesor de oncología y epidemiología en la Universidad Johns Hopkins. Brawley ha visto que la tasa de mortalidad por cáncer para los estadounidenses con educación universitaria, un indicador de nivel socioeconómico, es de 90,9 por cada 100.000 al año. Para los que tienen estudios secundarios o primarios, la tasa anual de fallecimientos es de 247,3 por 100.000. En otras palabras, los enfermos se saltan el tratamiento, incluso el que puede salvarles la vida, cuando les cuesta demasiado de su bolsillo. Esto es una de las razones de que EEUU, el país con la economía más potente del mundo, no sea el país con más esperanza de vida del mundo. De hecho, pasó de ocupar el puesto 44 en 2019 al 53 en 2020.
La buena noticia es que tenemos más fármacos y mejores fármacos. Los medicamentos actuales van a la biología de la enfermedad y eso hace que sean más eficaces y tengan menos efectos secundarios. Un ejemplo pueden ser las nuevas medicinas para enfermedades como la psoriasis o la artritis reumatoide. La mala noticia es que los nuevos fármacos cada vez son más caros y pueden ser inalcanzables para muchos países y muchas personas. Desgraciadamente, la situación va a peor: investigadores del Hospital Brigham and Women’s de Massachusetts descubrieron que el precio medio de venta de un nuevo medicamento rondaba los 180.000 dólares en 2021, frente a los 2.100 dólares de media en 2008. Algunos médicos se debaten entre su responsabilidad de prescribir el mejor tratamiento y la preocupación por las cargas financieras que trasladan a los pacientes, que en Estados Unidos lleva a muchas personas a la bancarrota y perjudica el futuro de toda su familia.
Otro problema son las subidas injustificadas de algunos medicamentos. Un ejemplo es Revlimid, usado para el tratamiento del mieloma múltiple y la leucemia linfática crónica. Su precio es tres veces superior al que tenía cuando se introdujo por primera vez en 2005. Estos aumentos de precios de los medicamentos recetados crean problemas de asequibilidad para los pacientes y para los gobiernos. Un informe de ASPE (Assistant Secretary for Planning and Evaluation del Ministerio de Sanidad de EEUU) hizo un seguimiento de los cambios en los precios de los medicamentos entre 2016 y 2022. En los doce meses entre julio de 2021 y julio de 2022 hubo 1.216 medicamentos cuyos aumentos de precios superaron la tasa de inflación del 8,5% para ese período de tiempo. El aumento medio del precio de estos medicamentos fue del 31,6%. Algunos medicamentos en 2022 aumentaron su precio más de 20.000 dólares o un 500%. La Ley de Reducción de la Inflación de EEUU ordena que las empresas farmacéuticas paguen reembolsos a la seguridad social (Medicare) por los medicamentos cuyos aumentos de precios superen la inflación.
Fijar el precio de un fármaco para su venta al público en general es una tarea ardua. Un precio elevado puede ser problemático, ya que los médicos podrían no recetarlo porque el coste podría ser demasiado en comparación con el beneficio. Un precio demasiado bajo podría sugerir poco impacto, que el fármaco no destaca frente a sus rivales en el mercado. Los precios varían también entre países lo que indica que los costes de investigación y producción no son toda la explicación.
Precio de medicamentos en diferentes países | |||||
Fármaco | EEUU | Canadá | Reino Unidos | España | Países Bajos |
Etanercept | $2,225 | $1,646 | $1,117 | $1,386 | $1,509 |
Celecoxib | $225 | $51 | $112 | $164 | $112 |
Glatiramer | $3,903 | $1,400 | $862 | $1,191 | $1,190 |
Duloxetine | $194 | $110 | $46 | $71 | $52 |
Adalimumab | $2,246 | $1,950 | $1,102 | $1,498 | $1,498 |
Esomeprazole | $215 | $30 | $42 | $58 | $2 |
Tenemos que conseguir un equilibrio entre costes de investigación y aprobación, accesibilidad a nuevos tratamientos y control del gasto sanitario. Es un sistema frágil e imperfecto que nos pone ante algunas realidades incómodas: la salud es cara, las arcas de los gobiernos gastan más de lo que ingresan, la investigación es cara y queremos servicios completos y universales y pagar pocos impuestos (como dice mi hermano, cerdos grandes que pesen poco). A pesar de las tribulaciones y las dificultades no deberíamos olvidar que el sistema sanitario europeo es y queremos que siga siendo el mejor del mundo, pero la sensación es que los problemas y la fragilidad del sistema no paran de crecer.
Para leer más:
- Kolata G, Paris F (2023) The Medicine Is a Miracle, but Only if You Can Afford It. The New York Times 7 de febrero. https://www.nytimes.com/2023/02/07/health/medicine-insurance-payments.html
- Moon S, Mariat S, Kamae I, Pedersen HB (2020) Defining the concept of fair pricing for medicines. BMJ 368: l4726.
- https://pharmaoffer.com/blog/10-most-expensive-drugs-in-the-world/
3 respuestas a «Los precios de los medicamentos»
extraido del libro “El valor de las cosas” de Mariana Mazucatto
PONER PRECIO A LOS MEDICAMENTOS
Quizá en ningún ámbito el sistema de patentes moderno haya resultado tan
pernicioso como en los precios de los medicamentos. Se trata de una
elocuente lección acerca de cómo se abusa del concepto de valor. En los
sectores que hacen una utilización intensiva de las patentes, como las
farmacéuticas, una mayor protección de aquellas no ha supuesto una mayor
innovación. De hecho, ha sucedido lo contrario. Tenemos más medicamentos
con poco o ningún valor terapéutico.[331] Al mismo tiempo, se han llevado a
cabo numerosos pleitos para extender la validez de la patente sobre
medicamentos existentes, mediante la remezcla de viejas combinaciones de
componentes. Estos pleitos dieron credibilidad a la afirmación de que el
sistema de patentes legales se ha convertido en la principal fuente de
extracción de valor, en lugar de en un incentivo para la creación de valor a
través de las innovaciones farmacéuticas. O peor aún, como las instituciones
públicas han financiado la mayoría de los descubrimientos científicos
fundamentales que se encuentran detrás de las innovaciones sanitarias,[332]
los contribuyentes ahora pagan dos veces: primero, la investigación y, luego,
el recargo que las compañías farmacéuticas cobran por sus medicamentos.
Además, el aumento de los retornos procedentes de las patentes refuerza la
posición de quienes ya están en el mercado y deja fuera a los competidores.
Un caso reciente ilustra cómo las patentes conducen a un precio de
monopolio. A principios de 2014, el gigante farmacéutico Gilead sacó al
mercado un nuevo tratamiento para el virus de la hepatitis C. El medicamento
se llama Sovaldi y supone un notable avance respecto de terapias existentes
contra esa enfermedad mortal, que afecta a alrededor de tres millones de
personas en Estados Unidos y a quince millones en Europa.[333] Ese mismo
año, Gilead lanzó una versión mejorada de Sovaldi conocida como Harvoni.
El lanzamiento de esos dos nuevos medicamentos recibió una amplia
cobertura mediática. La razón, sin embargo, no se debió a su poder
terapéutico, sino a su precio, ya que un tratamiento de tres meses cuesta
84.000 dólares (exactamente mil dólares por pastilla) en el caso de Sovaldi, y
94.500 dólares en el caso de Harvoni.[334]
Sovaldi y Harvoni no son casos aislados. El precio de las medicinas
«especializadas» —que tratan complejas enfermedades crónicas como el
cáncer, el VIH o las de tipo inflamatorio— se ha disparado en años recientes,
alimentando un acalorado debate sobre por qué los importes son tan altos y si
están justificados. Los medicamentos contra el cáncer que solo añaden unos
pocos meses a la esperanza de vida de los pacientes cuestan centenares de
dólares al día. El caso de Sovaldi llamó la atención del Congreso
estadounidense: dos miembros del Comité de Finanzas del Senado, uno de
ellos el entonces presidente Ron Wyden, mandaron una carta a Gilead
expresando su preocupación y exigiendo un informe pormenorizado sobre
cómo se había establecido el precio de Sovaldi.[335] Era una buena pregunta.
Los precios de los medicamentos especializados no tienen ninguna relación
con los costes de fabricación. Por ejemplo, algunos investigadores han
determinado que el precio de fabricación de un tratamiento de doce semanas
de Sovaldi estaría entre 68 y 136 dólares.[336] ¿Cómo justifica la industria
farmacéutica el cobro de precios que son centenares de veces más altos que
los costes de producción?
La salud del paciente y los beneficios impacientes
La defensa habitual que solían alegar las empresas farmacéuticas era que esos
elevados precios resultaban necesarios para cubrir los costes de I+D
derivados de desarrollar nuevos medicamentos y compensar los riesgos
asociados con la investigación y los ensayos clínicos. Pero la opinión pública
es cada vez más escéptica con ese argumento, y por buenas razones: la
investigación lo ha desacreditado.[337]
En primer lugar, el gasto de las empresas farmacéuticas en investigación
básica es muy pequeño comparado con los beneficios que generan.[338]
También es mucho menor de lo que gastan en márketing,[339] y con
frecuencia menor de lo que gastan en recompras de acciones destinadas a
disparar a corto plazo el precio de las acciones, las opciones sobre acciones y
el pago de los ejecutivos.[340]
En segundo lugar, la investigación que da paso a la verdadera innovación
farmacéutica,[341] definida en términos generales como nuevas entidades
moleculares, ha procedido sobre todo de laboratorios financiados con dinero
público.[342] La industria farmacéutica ha concentrado cada vez más el gasto
de I+D en la fase de desarrollo, que es mucho menos arriesgada, y en los
«medicamentos equiparables», que son ligeras variaciones de productos
existentes.
Por ejemplo, los NIH y el Departamento de Asuntos de los Veteranos de
Estados Unidos financiaron la investigación que dio como resultado el
componente principal de Sovaldi y Harvoni, desde el trabajo científico de las
primeras etapas hasta los ensayos clínicos de fases posteriores. Los inversores
privados no gastaron más (y quizá mucho menos) que trescientos millones de
dólares en I+D para Sovaldi y Harvoni en el transcurso de una década.[343]
Si consideramos que en los primeros seis meses de 2015 los dos
medicamentos sumados generaron alrededor de nueve mil cuatrocientos
millones de dólares en ventas (y cuarenta y cinco mil millones de dólares en
los tres primeros años desde el lanzamiento, entre 2014 y 2016), está claro
que su precio no tiene ninguna relación con los costes de I+D.[344]
De modo que no resulta extraño que las empresas farmacéuticas estén
recurriendo a un argumento de defensa distinto. Así, sostienen que esos
precios son proporcionales al «valor» intrínseco de los medicamentos.
«Discutir sobre el precio es un error», declaró el vicepresidente ejecutivo de
Gilead, Gregg Alton, en respuesta a las críticas por el precio de Sovaldi: «el
tema debería ser el valor».[345] John LaMattina, antiguo vicepresidente de
Pfizer y una figura destacada de la industria farmacéutica, fue aún más
explícito. En un artículo publicado en Forbes en 2014 con el titular «Los
políticos no deberían cuestionar los costes de los medicamentos sino su
valor», sostuvo que:
En la mente de pacientes, médicos y pagadores el precio de los medicamentos debería
tener poco que ver con los gastos de la I+D biomédica, y no debería vincularse con la
recuperación de la inversión en I+D. El precio debería basarse únicamente en el valor
que el medicamento aporta a la sanidad en términos de:
1) salvar vidas;
2) mitigar el dolor/sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes;
3) reducir los costes sanitarios generales.
Curiosamente, LaMattina también fue explícito a la hora de afirmar que la
fijación del precio basada en el valor pretende justificar el cobro de unos
importes que en absoluto se corresponden con los costes de producción y los
gastos en I+D. Al hablar del medicamento más caro del mundo, Soliris, de la
farmacéutica Alexion, que se utiliza para tratar una poco común forma de
anemia y también un excepcional trastorno renal, LaMattina señaló que el
precio (Alexion cobra 440.000 dólares al año por paciente) «no tiene relación
con los costes de I+D necesarios para llevar ese medicamento al mercado».
Sin embargo, continuó:
En Europa, las aseguradoras privadas y las agencias nacionales de salud están dispuestas
a pagar por este medicamento. ¿Por qué? Porque el coste de cuidar a los pacientes con
estas enfermedades puede ascender a millones cada año. Soliris, incluso con este elevado
precio, en realidad permite al sistema sanitario ahorrar dinero, porque su utilización
supone la reducción drástica de otros gastos del sistema sanitario generados por esos
pacientes.[346]
El elevado precio de los tratamientos especializados —dice el argumento—
está justificado por lo beneficiosos que resultan para los pacientes y la
sociedad en general. En la práctica, esto implica vincular el precio de un
medicamento a los costes que la enfermedad causaría a la sociedad si no
fuera tratada, o si se tratara con la segunda mejor terapia. De modo que
podemos leer, en un «informe técnico» preparado por PhRMA, la patronal
estadounidense de la industria, para justificar los elevados precios, que «cada
dólar adicional gastado en medicamentos para pacientes adheridos con
insuficiencia cardiaca, alta presión sanguínea, diabetes y colesterol alto
generó entre tres y diez dólares de ahorro en visitas a urgencias y en
hospitalizaciones de pacientes», que «un descenso del diez por ciento en la
tasa de mortalidad debida al cáncer equivale a alrededor de 4,4 billones de
dólares en valor económico para la generación actual y las futuras», y que «la
investigación y las medicinas del sector biofarmacéutico son la única opción
de supervivencia para los pacientes y sus familias».[347] Aunque estas
afirmaciones puedan ser ciertas, es sorprendente que se utilicen como una
explicación (o justificación) de los elevados precios de los medicamentos.
Los críticos han respondido que, en realidad, no hay ningún vínculo
perceptible entre los precios de los medicamentos especializados y los
beneficios médicos que aportan. Tienen algunas pruebas de su parte. Hay
casos de estudio que han mostrado que no se sigue una correlación entre el
precio de los medicamentos contra el cáncer y sus beneficios.[348] Un
trabajo de 2015, basado en una muestra de cincuenta y ocho medicamentos
contra el cáncer aprobados en Estados Unidos entre 1995 y 2013, ilustra que
sus beneficios de supervivencia para los pacientes no explican su inmenso
coste. El doctor Peter Bach, un reconocido oncólogo, colgó en internet una
calculadora interactiva con la que puedes establecer el precio «correcto» de
un medicamento contra el cáncer a partir de sus características valiosas,
como, por ejemplo, el aumento de la esperanza de vida, los efectos
secundarios, etcétera. La calculadora muestra que el importe basado en el
valor de la mayoría de los medicamentos es menor que su precio de mercado.
[349]
Por desgracia, con todo, la mayoría de los críticos de la industria
farmacéutica se enfrenta a estos argumentos en el ámbito que han escogido
las grandes empresas del sector. En otras palabras, aceptan implícitamente la
idea de que los precios deben estar vinculados a algún tipo de valor intrínseco
del medicamento, medido por el valor monetario de los beneficios —o los
costes evitados— que aporta a los pacientes y a la sociedad. Esto no es tan
raro como podría parecer.
La idea del precio basado en el valor fue desarrollada inicialmente por
académicos y autoridades para contrarrestar el aumento de los precios de los
medicamentos y asignar los presupuestos públicos de sanidad de manera más
racional. En Reino Unido, por ejemplo, el Instituto Nacional de Excelencia
para la Salud y los Cuidados (NICE, por sus siglas en inglés) calcula el valor
de las medicinas en función del número de años de vida ajustados según la
calidad (AVAC) que recibe cada clase de paciente. Un AVAC es un año de
salud perfecta; si la salud no llega a perfecta, el AVAC representa menos de
un año. La relación entre el coste y la efectividad se evalúa calculando cuánto
cuesta un medicamento o un tratamiento por AVAC. Por lo general, el NICE
considera que un producto farmacéutico es rentable si cuesta menos de veinte
o treinta mil libras por AVAC aportado. Una evaluación de esta clase basada
en el precio es poderosa: el NICE asesora al Servicio Nacional de Salud
británico (NHS, por sus siglas en inglés) en su elección de los medicamentos.
Un análisis de rentabilidad como el que lleva a cabo el NICE tiene sentido
para asignar el presupuesto finito de un sistema nacional de salud. En Estados
Unidos, donde no se realiza un análisis de rentabilidad y el sistema nacional
de seguros tiene prohibido por ley negociar con las empresas farmacéuticas,
los precios de los medicamentos son mucho más altos que en Reino Unido, y
aumentan con más rapidez. El resultado es que, calculado con un criterio
como el AVAC, en Estados Unidos el precio de los medicamentos
especializados no está relacionado con los beneficios médicos que aportan.
Un análisis básico y ortodoxo de la elasticidad de la demanda (es decir,
cómo son de sensibles los consumidores a los cambios de precios,
dependiendo de las características de los bienes) es suficiente para explicar
los importes tan altos de los medicamentos especializados, y hace que las
vagas y retóricas explicaciones de la industria farmacéutica sobre el valor
sean aún menos convincentes. Las medicinas especializadas como Sovaldi o
Harvoni están protegidas por patentes, de modo que sus productores son
monopolistas y la competencia no limita los precios que se establecen.
Normalmente, con todo, se podría esperar que la elasticidad de la demanda
supusiera una constricción: cuanto más alto sea el precio, más baja será la
demanda del producto del monopolista. Pero, por supuesto, la elasticidad de
la demanda de los medicamentos especializados es muy baja: está en juego la
vida de las personas. Necesitan esos tratamientos para tener alguna
posibilidad de sobrevivir, y los aseguradores médicos, ya sean públicos o
privados, tienen la obligación de pagarlos.
El resultado lógico de una combinación de monopolio y de demanda rígida
son unos precios altísimos, y esto es precisamente lo que está pasando con los
medicamentos especializados. Lo cual explica por qué las empresas
farmacéuticas disfrutan de unos márgenes de beneficio absurdamente
elevados: además de la tasa de beneficios normal, obtienen unas inmensas
rentas de monopolio.[350] Una evaluación basada en el valor, como la que
lleva a cabo el NICE, puede resultar útil porque reduce la demanda de los
medicamentos del monopolista y le impide cobrar el precio que él decida. El
lado malo, sin embargo, es que el coste de una mayor elasticidad de la
demanda de medicamentos es dejar a algunos pacientes sin los que necesitan
porque las empresas farmacéuticas pueden no reducir los precios lo suficiente
como para tratar a todo el que necesite el medicamento, si la consecuente
reducción de los márgenes de beneficio es mayor de lo que quieren las
empresas. Esto ya está sucediendo en Reino Unido, donde el NICE ha
rechazado que el NHS utilice algunos de los destinados contra el cáncer por
su precio. Y también está sucediendo en Estados Unidos, donde algunas
aseguradoras privadas y públicas se han negado a proporcionar Harvoni a los
pacientes asegurados hasta que el estado de su enfermedad sea muy
avanzado.
Lo que no se está señalando, sin embargo, es que el principio según el cual
el precio de un medicamento especializado debería ser igual a los costes que
ahorra a la sociedad es fundamentalmente erróneo. Si nos tomamos en serio
ese principio, algunas terapias básicas o vacunas deberían costar fortunas. Y
¿cuál debería ser entonces el precio del agua, dado su indispensable valor
para la sociedad?
El engaño en torno al precio de los medicamentos ha creado una batalla
constante entre los sistemas de salud financiados por el Gobierno (allí donde
existen), los programas aseguradores privados y públicos y las grandes
empresas farmacéuticas. Solo desmintiendo las ideas acerca del valor
subyacente en estos medicamentos será posible encontrar una solución a
largo plazo que se traduzca en un acceso a medicinas realmente asequibles.
Buenos días, me sorprende que no cite el mayor gasto de las empresas farmacéuticas,. Es la publicidad durante la comercialización. No la investigación y desarrollo
Buenos días, Francisco.
Gracias por su comentario. Incluyo en el artículo la importancia de los gastos de comercialización, publicidad incluida. Un saludo cordial.