La prevalencia del trastorno del espectro autista (TEA) ha aumentado drásticamente en las últimas décadas, pero no estamos seguros de si solo se debe a una mayor detección y concienciación o si, además, subyacen cambios más básicos. Sabemos que gran parte del riesgo es genético y que puede haber más de 1.000 genes implicados en el síndrome. Pero no todo es genética y también conocemos que determinadas exposiciones ambientales, como la contaminación, la exposición al DDT, los metales o los ftalatos, pueden aumentar el riesgo de TEA -quizá en un contexto genético susceptible-, pero no estamos seguros de cuáles son los aspectos ambientales más perjudiciales y muy probablemente hay aún muchos sin identificar.

Un artículo reciente publicado en JAMA Pediatrics (Liew et al., 2023) ha analizado si existe relación entre la exposición de la madre al litio en el agua potable durante el embarazo y el riesgo de TEA en su hijo. Se trata de un estudio de casos y controles emparejados, realizado en Dinamarca que incluyó 8 842 casos de TEA (varones, 7 009 [79,3%]) y 43 864 participantes de control (varones, 34 749 [79,2%]), emparejados por año de nacimiento (2000 a 2013) y sexo. Cada niño con TEA se emparejó con cinco niños control del mismo sexo y edad, pero sin autismo.

Junto a esto se utilizaron mediciones realizadas previamente por algunos de los autores del artículo que evaluaron la concentración de litio en 151 redes públicas de abastecimiento de agua que, en conjunto, suministran agua al 50% de la población danesa.

La concentración media de litio en el agua fue de 11,6 (SD, 6,8) μg/L, con un rango que iba de 0,6 μg/L en Dinamarca occidental a 30,7 μg/L en Dinamarca oriental. A continuación, el equipo investigador cartografió el lugar en el que vivían las madres de estos niños durante el embarazo -con una resolución de hasta 5 metros-  y se combinó con las medición de litio en la red de abastecimiento de agua para estimar las concentraciones de litio en el agua potable durante el embarazo específicas de cada participante.

El litio es un oligoelemento natural que tiene efectos estabilizadores del estado de ánimo, por lo que lo toman personas afectadas de depresión, trastorno bipolar, etc. El rango terapéutico del litio es estrecho y un nivel excesivo puede ser tóxico por lo que las personas que lo toman deben hacerse controles periódicos de su nivel de litemia. El uso terapéutico materno del litio se ha asociado a resultados adversos en el parto. En modelos animales, el litio modula la señalización Wnt/β-catenina, que es importante para el desarrollo cerebral.

El grupo de Zeyan Liew ha evaluado si el trastorno del espectro autista (TEA) en la descendencia se asocia con la exposición materna al litio en el agua potable durante el embarazo. Los diagnósticos de TEA se determinaron mediante los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión, registrados en el Registro Central Psiquiátrico Danés. El equipo del estudio también realizó análisis estratificados por años de nacimiento, sexo del niño y tamaño de la localidad (urbana o rural).

Los resultados muestran una asociación bastante constante y consistente entre los niveles más altos de litio en las aguas de consumo y la prevalencia de TEA en la descendencia. No estamos hablando de cifras enormes, pero las madres que vivían en las zonas del cuartil más alto de litio tenían un 46% más de probabilidades de tener un hijo con TEA. Eso es un riesgo relativo, por supuesto – esto sería como un aumento de 1 de cada 100 niños a 1,5 de cada 100 niños. Pero aún así, es intrigante. Este estudio sugiere que el litio presente de forma natural en el agua potable puede ser un nuevo factor de riesgo ambiental para el desarrollo de TEA que requiere un mayor escrutinio.

Es un estudio bien realizado que evita algunos posibles sesgos y fuentes de error. La mayoría de los datos provienen de las excelentes bases de datos que tienen en Dinamarca incluyendo el Registro Médico Danés de Nacimientos, el Registro Nacional Danés de Pacientes, el Registro Central Psiquiátrico Danés y el Sistema de Registro Civil de Dinamarca.

El hecho de que la fuente de exposición al litio fuera el consumo del agua municipal evita las posibles asociaciones con otros factores de riesgo para el TEA como el estilo de vida, la dieta, la edad de los padres o la salud perinatal.

Entre las posibles debilidades, no se hizo un análisis de la exposición interna de la madre mediante el uso de biomarcadores aunque el grupo investigador señaló una correlación significativa (entre 0,40 y 0,44) entre concentración de litio en el agua consumida y concentración de litio en suero sanguíneo y en orina de la madre.

En segundo lugar, la medida de los niveles de litio en el agua no se hizo simultáneamente con los embarazos, sino que la concentración se analizó años después. Puesto que el litio en el agua potable es de origen geológico, parece lógico pensar que la concentración se mantiene estable en el tiempo, cosa que han confirmado diferentes análisis; sin embargo, no es posible asociar con rotundidad embarazo y consumo de litio porque presumiblemente los niños consumieron el mismo tipo de agua durante los años siguientes y es posible imaginar una relación entre la exposición acumulativa en todo ese período antes del diagnóstico y no solo durante el embarazo. Por otro lado, si como parece las concentraciones de litio son bastantes estables, no habría relación con el fuerte incremento de los diagnósticos de TEA en las últimas décadas en todos los países y también en Dinamarca.

En tercer lugar, los autores del estudio consideran que la fuente de litio es el agua potable, pero la comida también puede aportar litio. En un estudio realizado en Francia (Second French Total Diet Study) solo un 35% del litio consumido diariamente procedía del consumo de agua, aunque el café y otras bebidas calientes aportaba un 31% adicional, presumiblemente del agua usado en su preparación. Aun así, esto sugiere que un tercio de la ingesta diaria de litio proviene de la comida o de otras fuentes. Estas otras aportaciones deben considerarse a la hora de medir la contribución del riesgo del litio en el agua potable al riesgo de TEA.

Finalmente sería interesante conocer cuántos casos de TEA son atribuibles al consumo de litio y una referencia sencilla sería comparar los datos entre la Dinamarca occidental y la oriental, que presentan una notable diferencia en la cantidad de litio en sus suministros.

Otra pregunta interesante es hasta qué punto son generizables estos resultados. Parece lógico suponer que en los próximos meses se analizarán los niveles de TEA y de litio en el agua potable en diferentes países y podremos ver si esa coincidencia es general o no.

En el futuro, las fuentes antropogénicas de litio en el agua pueden aumentar debido al amplio uso de baterías de litio y su eliminación en vertederos con el potencial de contaminar los acuíferos y otras fuentes de agua potable.

Otro aspecto a considerar es que las implicaciones de este estudio para la salud pública son complejas. Los niveles del litio en el agua, que este estudio encuentra están asociados un incremento moderado del riesgo de TEA, se han asociado también a beneficios para la salud, específicamente a una reducción en los índices de hospitalización para enfermedades psiquiátricas por el efecto estabilizador del ánimo de este oligoelemento. Un estudio realizado en Austria (Kapusta et al., 2011) ha visto también un menor número de suicidios en las zonas del país donde el agua potable contiene mayores niveles de litio.

Finalmente, el estudio recuerda que hasta que no entendamos mejor la biología del origen del autismo es difícil estar seguros de su hay una relación causal, en otras palabras, si el litio está realmente implicado en el desarrollo del autismo. El equipo investigador concluye que esa relación entre la exposición prenatal al litio del agua potable y el riesgo de TEA requiere un mayor escrutinio.

Para leer más:

• Bellinger DC (2023) Lithium in Drinking Water-A Novel Environmental Risk Factor for Autism Spectrum Disorder? JAMA Pediatr. 2023 Apr 3. doi: 10.1001/jamapediatrics.2023.0330.
• Kapusta ND, Mossaheb N, Etzersdorfer E, Hlavin G, Thau K, Willeit M, Praschak-Rieder N, Sonneck G, Leithner-Dziubas K (2011) Lithium in drinking water and suicide mortality. Br J Psychiatry 98(5): 346-350.
• Liew Z, Meng Q, Yan Q, Schullehner J, Hansen B, Kristiansen SM, Voutchkova DD, Olsen J, Ersbøll AK, Ketzel M, Raaschou-Nielsen O, Ritz BR (2023) Association Between Estimated Geocoded Residential Maternal Exposure to Lithium in Drinking Water and Risk for Autism Spectrum Disorder in Offspring in Denmark. JAMA Pediatr 3: e230346.