Escasa evidencia a favor de la Intervención conductual intensiva temprana

La prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) incrementa la necesidad de tratamientos basados en evidencias que reduzcan el impacto de los síntomas en el funcionamiento de los niños. Actualmente, no hay ningún tratamiento curativo ni psicofarmacológico para tratar todos los síntomas de los trastornos de forma efectiva. La intervención conductual intensiva temprana (ICIT o EIBI en sus siglas) es un tratamiento basado en los principios del análisis conductual aplicado (ABA). Administrado durante muchos años a una intensidad de 20 a 40 horas por semana, es uno de los tratamientos utilizados para el TEA, a pesar de su alto coste, el esfuerzo que requiere de las familias y las malas experiencias de al menos una parte de los niños sometidos a estas terapias.

Reichow y su grupo han publicado en 2018 una revisión Cochrane que es una actualización de otra revisión Cochrane publicada en 2012. El objetivo de esta revisión fue averiguar si la intervención conductual intensiva temprana (ICIT) puede mejorar las conductas y habilidades funcionales, reducir la gravedad del autismo y mejorar la inteligencia y las habilidades de comunicación de niños pequeños (menores de seis años) con TEA.

Para localizar las evidencias disponibles los investigadores hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y 12 bases de datos más y en dos registros de ensayos clínicos en agosto de 2017. Además, se verificaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.

Los criterios de selección para incluir los estudios en la evaluación fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados cuasialeatorizados y ensayos clínicos controlados (ECC) en los cuales la ICIT se comparó con una condición de control de ningún tratamiento o de tratamiento habitual. Los participantes debían tener menos de seis años de edad al inicio del tratamiento y ser asignados a la condición de estudio antes de comenzar el tratamiento. Tras aplicar estos criterios se localizaron cinco estudios (un ECA y cuatro ECC) con un total de 219 niños: 116 niños en los grupos de la ICIT y 103 niños en los grupos de servicios de educación genérica y especial, que fueron usados como control. Las edades de los niños variaron desde los 30.2 meses a los 42,5 meses. Tres de los estudios se realizaron en los EE.UU. y dos en el Reino Unido, con una duración del tratamiento de 24 a 36 meses. Todos los estudios usaron un grupo de comparación de tratamiento habitual. Sólo un estudio asignó al azar a los niños a un grupo de tratamiento o de comparación, que se considera el “valor de referencia” para la investigación. Los otros cuatro estudios usaron la preferencia de los padres para asignar a los niños a los grupos. Para la obtención y análisis de los datos se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. La calidad de la evidencia se calificó mediante el enfoque GRADE.

Los principales resultados fueron que se vio que la ICIT mejora el comportamiento adaptativo (comportamientos que aumentan la independencia y la capacidad de adaptarse al propio entorno) (DM 9,58 (evaluada mediante la Escala de Comportamiento Adaptativo de Vineland (VABS); media normativa = 100, DE normativa = 15), intervalo de confianza (IC) del 95% de 5,57 a 13,60, P < 0,001; 5 estudios, 202 participantes; los valores más bajos indican efectos positivos). Fue valorado como una evidencia de baja calidad.

En segundo lugar no se halló evidencia en el postratamiento de que la ICIT mejore la gravedad de los síntomas del autismo (DME ‐0,34; IC del 95%: ‐0,79 a 0,11; P = 0,14; 2 estudios, 81 participantes. Fue valorado como evidencia de muy baja calidad.

En tercer lugar, no se informó sobre efectos adversos en los estudios.

Con respecto a resultados secundarios, se encontró evidencia en el postratamiento de que el ICIT mejora el coeficiente intelectual (DM 15,44 (evaluada mediante pruebas estandarizadas de coeficiente intelectual; escala 0 a 100, DE normativa = 15), IC del 95%: 9,29 a 21,59, p < 0,001; 5 estudios, 202 participantes; evidencia de baja calidad) y expresivo (DME 0.51, IC del 95%: 0,12 a 0,90; p = 0,01; 4 estudios, 165 participantes; evidencia de baja calidad) y receptivas (DME 0,55, IC del 95%: 0,23 a 0,87; p = 0,001; 4 estudios, 164 participantes; evidencia de baja calidad). No se halló evidencia en el postratamiento de que la ICIT mejore la conducta problemática (DME ‐0,58; IC del 95%: ‐1,24 a 0,07; P = 0,08; 2 estudios, 67 participantes; evidencia de muy baja calidad).

Las conclusiones de los autores son que existe una evidencia débil de que la ICIT puede ser un tratamiento conductual eficaz para algunos niños con TEA. La fuerza de la evidencia es limitada porque en su mayoría proviene de estudios pequeños que no tienen un diseño óptimo. Debido a la inclusión de estudios no aleatorizados, existe un alto riesgo de sesgo y se calificó la calidad general de la evidencia de «baja» o “muy baja” mediante el sistema GRADE, lo que significa que es muy probable que estudios de investigación adicionales tengan una repercusión importante sobre la estimación del efecto y es probable que cambie.

Según los hallazgos de esta revisión, hay pruebas débiles de que la intervención conductual intensiva temprana (ICIT) es un tratamiento eficaz para los niños diagnosticados con trastornos del espectro autista (TEA). Las pruebas sugieren mejorías en las áreas de comportamiento adaptativo, coeficiente intelectual, comunicación, socialización y habilidades de la vida diaria, con las mayores ganancias logradas en el coeficiente intelectual y las menores en la socialización. Los efectos de la ICIT en la reducción de la gravedad de los síntomas del autismo y del comportamiento problemático fueron pequeños. El principal problema es que la calidad de las pruebas que apoyan el uso de la ICIT es bastante limitada; sólo tenemos pruebas de un pequeño número de estudios y no tienen un diseño óptimo. Sólo un estudio utilizó un diseño de ensayo controlado aleatorio (ECA) y todos los estudios tenían tamaños de muestra pequeños. Dada la falta de evidencia de alta calidad y generalizable para determinar los efectos de la ICIT para el TEA, es importante que las decisiones sobre su uso se tomen caso por caso. También es importante que los proveedores de ICIT sean conscientes de la limitada calidad de las pruebas actuales y utilicen pautas de toma de decisiones clínicas, como buscar la opinión de la familia y basarse en la experiencia clínica previa, cuando hagan recomendaciones a los clientes sobre el uso de la ICIT.

La investigación futura sobre la ICIT debe realizarse con más rigor, utilizando, según sea apropiado, diseños de ECA y tamaños de muestra más grandes. Un diseño más riguroso de los ensayos permitirá realizar comparaciones entre la ICIT y otros tipos de intervenciones. Hay cuestiones específicas relacionadas con la ICIT que merecen más estudio, como el impacto de este tipo de intervención en la salud y el bienestar de los padres, así como en la calidad de vida general de la familia, ya que la investigación indica que algunos factores, como el estrés de los padres, pueden afectar a la respuesta de los niños al tratamiento (Osborne 2008). Además, se necesita más investigación para entender cómo, y bajo qué condiciones, se debe modificar la intervención para los niños que no responden al tratamiento. Por último, se necesitan estudios de eficacia comparada para determinar si la ICIT es más eficaz que otros tratamientos recomendados para los niños con TEA.

Más allá de la ICIT, también hay cuestiones que el campo más amplio de la intervención temprana para niños con TEA debería abordar. Estos incluyen un mayor conocimiento sobre: a) los factores del niño y de los padres que modulan la respuesta al tratamiento; b) los períodos de tiempo sensibles para la intervención con el fin de producir cambios en el cerebro y el comportamiento; c) la frecuencia ideal de sesiones necesarias para lograr resultados sostenibles en el niño; y d) los marcadores biológicos que permitan predecir o seguir la respuesta al tratamiento.

Los autores de la revisión Cochrane recomiendan además que los científicos que examinen específicamente la eficacia de la ICIT establezcan directrices de dosificación para los niños y un conjunto básico de indicadores que puedan utilizarse en todos los estudios. Además, los investigadores deberían delinear más claramente los componentes y variables de la ICIT bajo estudio, y describir las prácticas educativas o conductuales que utilizan los participantes del grupo de control, así como el grado en que esas prácticas se solapan con las que lleva a cabo el grupo de tratamiento.

 

Para leer más:

  • Osborne LA, McHugh L, Saunders J, Reed P (2008) Parent stress reduces the effectiveness of early teaching interventions for autistic spectrum disorders. J Autism Develop Disord 38(6): 1092‐1103.
  • Reichow B, Hume K, Barton EE, Boyd BA (2018) Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009260.

Autor: José R. Alonso

Neurobiólogo. Catedrático de la Universidad de Salamanca. Escritor.

Un comentario en “Escasa evidencia a favor de la Intervención conductual intensiva temprana”

  1. Yo diría que la terapia conductual-racional-emotiva es verdaderamente transformadora cuando la persona tiene todas las posibilidades de su razón y de sus emociones desarrolladas, pues conducen fácilmente a la comprensión real de que son sus conductas las que cambian su realidad, tanto circunstancial como transcendental; y estas características no se dan en las personas autistas.

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