Semmelweis

DBP_1956_244_SemmelweisLa verdad es que quería escribir sobre Ignaz Semmelweis. Dos personas a las que aprecio y admiro, Juan Luis Arsuaga y José María Gil-Vernet, paleontólogo uno y urólogo el otro, me habían dicho con pocos días de diferencia: ¡Hay que hablar de Semmelweis! Mi problema era que Semmelweis es una figura clave en el ámbito de la Obstetricia y la salud pública pero tenía que encontrar cómo relacionarlo con la Neurociencia que, con toda la humildad y prudencia del mundo, “es lo mío”.

Pero como las casualidades suceden, también a los pocos días en un libro bastante malo de historia de la Medicina comprado en el mercadillo de Salamanca leí lo siguiente: “…y Semmelweis murió a los 47 años ingresado en un hospital psiquiátrico.” Así que esa fue mi pista y hoy seguiremos el camino inverso, hablaré de su muerte, que es lo que tiene relación con la Neurociencia, y luego de su vida, explicando por qué el profesor de Juan Luis les decía en clase que las mujeres tenían que erigir una estatua a este húngaro en todas las maternidades del mundo.

Los últimos años de Semmelweis fueron terribles. Tuvo una depresión profunda y se le iba la cabeza. Los retratos que existen de él entre 1857 y 1864 muestran como envejece delante de nuestros ojos. Ignaz_Semmelweis_1860Su trabajo se había convertido en su obsesión: solo hablaba de las fiebres puerperales —el puerperio es el período de días inmediatamente después de dar a luz— o fiebres postparto. En 1861 publica su obra más importante: Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers (La etiología, el concepto y la profilaxis de las fiebres puerperales) y las críticas fueron inmisericordes. Rugiendo de rabia, escribió una serie de cartas agresivas e insultantes a los principales obstetras de Europa, así como cartas abiertas dirigidas a todos sus colegas. Eran escritos llenos de desesperación, ira y amargura. Llamaba a sus críticos “asesinos” e “ignorantes” y pedía a sus destinatarios que organizaran reuniones nacionales de los especialistas para “poder convertirles a todos a mi teoría” o se quejaba ácidamente de que la Universidad de Würzburg hubiera dado a un premio a una monografía que rechazaba sus enseñanzas.

Su salud empeoró. No estaba bien, avergonzaba a sus amigos y parientes, bebía sin medida y se alejaba de su familia pasando el tiempo en compañía de alguna prostituta. No sabemos qué le pasó: pudo ser un comienzo temprano de una enfermedad de Alzheimer, una indefensión aprendida, una neurosífilis o un proceso de agotamiento causado por el exceso de trabajo y el estrés que sufría. En 1865 la familia y su médico decidieron ingresarle en un manicomio. Le engañaron y le dijeron que Von Hebra, uno de los profesores con los que se había formado en Viena, había creado allí un nuevo instituto y que tenía que ir a verlo. Cuando se dio cuenta de la realidad, intentó irse. Los enfermeros del Irren-Anstalt  —u hospital de locos— le dieron una brutal paliza, le pusieron una chaqueta de fuerza y le metieron en una celda de castigo en oscuridad. El tratamiento que le aplicaron los siguientes días fueron duchas de agua fría y laxantes. Murió dos semanas después, a la edad de 47 años, de una gangrena posiblemente causada por los golpes recibidos. Su autopsia encontró numerosas lesiones internas y la causa de la muerte fue diagnosticada como piemia, envenenamiento de la sangre, una posible septicemia.

¿Y quién era este Semmelweis? Nació el 1 de julio de 1818 en Tabán, en el distrito de Buda, una de las dos ciudades que forman Budapest. parlement-de-budapestSu padre había recibido permiso para abrir una tienda y montó un negocio llamado Zum Weißen Elefanten (Al Elefante Blanco) que es actualmente el Museo Semmelweis y que le convirtió en un hombre rico. Su hijo, nuestro protagonista, empezó a estudiar Derecho pero por razones que se desconocen se cambió a Medicina al año siguiente, obteniendo su doctorado en 1844.

Después de fracasar en su intento por conseguir un puesto de internista, decidió especializarse en Obstetricia. Fue nombrado algo parecido a residente jefe en una de las dos clínicas obstétricas del Hospital General de Viena, uno de los centros de mejor prestigio del mundo en su época, un auténtico hospital universitario con grandes especialistas como el clínico Skoda y el anatomopatólogo Rokitansky. Las clases humildes de Viena decían, con humor negro, que eran muy afortunados pues en el Hospital General, Skoda les diagnosticaba y Rokitansky les hacía la autopsia. Tres médicos de este hospital ganarán el siguiente siglo el premio Nobel: Robert Bárány  por sus estudios sobre el aparato vestibular, Karl Landsteiner por el descubrimiento de los grupos sanguíneos y Julius Wagner-Jauregg por la terapia malárica de la sífilis avanzada.

Semmelweis trabajaba en la Primera Clínica cuyo nivel de mortandad en los partos era superior al 10% mientras que el de la Segunda Clínica era inferior al 4%; algunos meses las muertes en la Primera llegaban a ser diez veces más que en la Segunda. Semmelweis se encargaba de preparar las rondas del jefe del servicio, supervisar los partos difíciles, controlar la formación de los estudiantes de Medicina y llevar los registros y las estadísticas. Las dos maternidades se habían creado para acabar con los infanticidios de las clases populares, proporcionaban paritorios gratis y servían también para las prácticas de estudiantes y matronas. Eran parte del modelo sanitario más avanzado de la época, donde la atención del parto se lleva a grandes hospitales públicos y los estudiantes tratan enfermos, observan las autopsias y participan en todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. Ambas clínicas recibían a las parturientas en días alternos pero la mala fama de la Primera era temible. Semmelweis contaba que alguna mujer se le puso de rodillas implorándole entre lágrimas que la ingresaran en la Segunda Clínica. FiebrePuerperalTambién otras mujeres daban a luz voluntariamente en sus domicilios o en cualquier lugar e iban al hospital diciendo que habían parido durante el camino —los llamados partos en la calle— con objeto de recibir los beneficios de la clínica y no poner en riesgo la vida suya y la de su hijo. Semmelweis se dio cuenta de que aquellas mujeres que daban a luz en la calle no sufrían fiebres puerperales y empezó a pensar qué protegía a aquellas que parían fuera del hospital. También estaba muy afectado porque la Primera Clínica, la suya, tuviera unos resultados tan malos frente a la Segunda, estadísticas que según decía “me hacían sentir tan miserable que la vida parecía un sinsentido”. Empezó un proceso meticuloso y detectivesco de ir comparando ambos centros, buscando con ahínco, mes tras mes, dónde podía estar la causa de aquella diferencia.

Excluyó rápidamente el hacinamiento porque la Segunda Clínica, con mejor fama, siempre estaba mucho más llena que la primera y el clima pues era el mismo para las dos clínicas. Los médicos del hospital —hábiles para echar balones fuera— decían que el problema podía ser el pánico causado por la campanilla que hacía sonar el monaguillo que acompañaba al capellán que iba por las salas administrando el viático a las moribundas puesto que en la Primera Clínica tenía que atravesar cinco salas hasta llegar a la zona de enfermas con fiebres postparto y lo escuchaban muchas parturientas mientras que en la Segunda el acceso a la enfermería era directo. Semmelweis consigue del cura que no toquen la campanilla y aunque el terror disminuye, las infecciones no bajan. En la Segunda Clínica acostaban a las parturientas de costado mientras la costumbre en la Primera Clínica era hacerlo boca arriba. Hace cambiar la postura en la Primera Clínica pero tampoco hay mejoría en los resultados. Piensa entonces que sea un problema de aire viciado y manda modificar la ventilación pero de nuevo, no tiene éxito. Discurre entonces que la causa pueda ser la prescripción médica de poner a andar a las nuevas madres nada más terminar el parto pero cuando hace que las lleven a la sala para descansar, de nuevo no hay ninguna noticia positiva. Hay que imaginar a Semmelweis como un perro de presa, acorralando a la causa de la enfermedad a pesar de sufrir fracaso tras fracaso en sus conjeturas y comparando mes tras mes las estadísticas de ambas maternidades. La principal diferencia era la gente que aprendía en cada una de las clínicas. En la Primera enseñaban a los estudiantes de Medicina mientras que en la Segunda formaban a las matronas pero precisamente por eso a la Primera iban los mejores profesores, se enseñaba mucho más, la formación era más completa y cualificada. Nada parecía tener sentido.

La respuesta le llegó de una manera trágica en 1847. De vuelta de unas vacaciones en Venecia, Semmelweis va a tomar posesión del puesto que ansiaba, ayudante de Obstetricia con un contrato por dos años. Sin embargo, su alegría es cortada de raíz por la noticia de la muerte de su amigo, el médico checo Jakob Kolletschka. Jakob_Kolletschka_(1803-1847)La causa estaba clara, había sido pinchado accidentalmente por un estudiante con un escalpelo mientras estaban haciendo una autopsia, la herida se había infectado y finalmente había sufrido una septicemia. Cuando el propio Kolletschka es llevado a la sala de disecciones para su autopsia se encuentran una patología similar a la de las mujeres que están muriendo de fiebres puerperales: órganos afectados, bolsas de pus, olor fétido. Cuando Semmelweis lee este informe de la autopsia, establece inmediatamente una conexión entre las contaminaciones de los cadáveres y las fiebres puerperales y habla —hay que recordar que faltan años para que lleguen Pasteur, Lister  y Koch y propongan la teoría de los gérmenes para explicar muchas enfermedades infecciosas— de que los médicos y los estudiantes, que participan en las autopsias de las mujeres muertas tras las fiebres, cosa que no hacen las matronas, llevan “partículas cadavéricas” en sus manos y las esparcen entre las parturientas. La conclusión para Semmelweis es terrible: el asesino de todas aquellas madres y sus bebés es él mismo y sus colegas.

Semmelweis instaura una política de lavarse las manos tras tocar a los cadáveres y antes de examinar a las pacientes. Usa para eso una solución de lejía porque ha visto que es lo más eficaz para quitar el mal olor de la sala de autopsias y piensa que quizá destruye el “agente cadavérico”. El resultado es que el nivel de mortandad cae un 90% en la Primera Clínica y se homologa al de la Segunda Clínica. manosEl porcentaje de mortandad en abril de 1847 fue del 18,3% (casi una de cada 5 mujeres murieron tras sus partos). A mitad de mayo implanta el lavado de manos y los datos son de un 2,2% en junio, un 1,2% en julio y un 1,9% en agosto. Tras reforzar las instrucciones incluyendo cosas como lavar también con lejía el instrumental quirúrgico, hubo dos meses al año siguiente con cero muertes.

Cualquiera pensaría que Semmelweis se convertiría inmediatamente en un héroe y su procedimiento se instauraría inmediatamente en todos los hospitales. Desgraciadamente la vida no tiene tantas historias con final feliz, no fue así. Por un lado, Semmelweis no podía dar una interpretación a sus resultados que eran, además, contrarios a los conocimientos de la época sobre la enfermedad, cuya principal causa se consideraba un desequilibrio entre los humores, las discrasias, que se trataban con las sangrías. Intenta conseguir evidencias que apoyen su teoría y hace unos experimentos con conejos entre marzo y agosto de 1848. Los experimentos, mal diseñados, fueron de dos tipos; en los primeros introducía con un cepillo diversos fluidos en la vagina de conejas, en el segundo grupo lo introducía en el canal vaginal con una jeringa. Los fluidos escogidos incluían secreciones de cadáveres con diagnóstico de fiebre puerperal pero también otras enfermedades. Sus resultados fueron dispersos y discutibles de lo cual se aprovecharon sus adversarios. Tampoco ayudó la aversión de Semmelweis a las publicaciones científicas y sus limitadas capacidades de explicarse claramente cuando lo hacía. Por otro lado, el 13 de mayo de 1848 los estudiantes de la Universidad de Viena organizan manifestaciones reclamando derechos civiles como juicios con jurado y libertad de expresión a lo que se suman los obreros de las barriadas. Dos días después, los tumultos se extienden a Hungría, parte del Imperio Austrohúngaro en esos momentos, que inicia una revolución contra el dominio de Austria y los Habsburgo. 10-23KossuthSemmelweis, húngaro, con un fuerte acento y de carácter difícil, es uno de aquel pueblo de traidores. Aunque no se conoce su grado de implicación en el proceso revolucionario, deja súbitamente Viena y vuelve a Budapest sin despedirse de sus compañeros —cosa que no le perdonan— donde consigue un mal puesto —sin sueldo— en el hospital de Saint Rochus. Allí también consigue eliminar la mortandad por fiebres puerperales pero a pesar de ello, el catedrático de Obstetricia de la Universidad de Pest, Ede Flórián Birly, nunca acepta sus métodos, continúa defendiendo que el problema es la suciedad del intestino y sigue empleando como tratamiento fuertes purgas.

Ya he relatado antes la enfermedad de Semmelweis y su muerte en Viena. Muy pocas personas asistieron a su entierro y aunque las normas de la Asociación Húngara de Médicos y Naturalistas especificaban que se daría un discurso conmemorativo en honor de cualquier miembro que muriese el año anterior, no se hizo para él. Tras el nombramiento de su sucesor, János Diescher la ratio de mortandad volvió a multiplicarse un 600% en la maternidad de Budapest hasta alcanzar un 6% pero nadie dijo nada. Solo muchos años después, con el desarrollo de la Microbiología, se entenderían las ideas de Semmelweis y se reconocería su enorme aportación.

A veces pensamos en estas historias como algo curioso, una anécdota del pasado y pensamos con arrogancia que ya nada de esto tiene que ver con nosotros. No es así. La sepsis es la causa de la muerte de unas 1.400 personas al día. Muchas de estas infecciones tienen lugar en los hospitales por lo que se apellidan nosocomiales (un nosocomio es un hospital). FACBinObjEs la complicación más común de los pacientes hospitalizados con un 5-10% de ellos sufriendo al menos una infección lo que implica unos 2 millones de pacientes al año, unas 90.000 muertes y unos 5.000 millones de dólares de gasto sanitario tan solo en los Estados Unidos. Evidentemente la situación es aún peor en los países en desarrollo. La principal causa de contagio, llamativamente, y esto igualmente en países ricos y en países pobres, sigue siendo el traspaso de la infección de un paciente a otro a través de las manos de los profesionales sanitarios. Si Semmelweis viera que en pleno siglo XXI solo se lavan las manos la mitad de las veces que deberían los perseguiría a bastonazos, con razón, por todos los pasillos del hospital.

 

Para leer más:

  • Arsuaga JL (2012) El primer viaje de nuestra vida. Temas de Hoy, Madrid.
  • Ataman AD, Vatanoğlu-Lutz EE, Yıldırım G (2013) Medicine in stamps-Ignaz Semmelweis and Puerperal Fever. J Turk Ger Gynecol Assoc 14(1): 35-39.
  • Salaverry García O (2013) Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal. Rev Peru Med Exp Salud Pública 30(3): 512-517.

 

Autor: José R. Alonso

Neurobiólogo. Catedrático de la Universidad de Salamanca. Escritor.

1 comentario en “Semmelweis”

  1. Muy interesante artículo. Por eso también además de las enfermedades y los contagios infecciosos, hay que pensar con que facilidad se condena al “loco” por pensar distinto. Excelente publicación!

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