Autismo y riesgo de suicidio

La ideación, los intentos y las muertes por suicidio son inaceptablemente altos en adultos autistas sin discapacidad intelectual. Los factores de riesgo asociados a la ideación e intentos de suicidio incluyen la soledad, las necesidades de apoyo insatisfechas, las autolesiones, las enfermedades psiquiátricas, los síntomas postraumáticos, la rumiación, la baja autoestima y el grado en que los individuos camuflan su autismo. En la población normotípica, la edad avanzada, el nivel educativo y el empleo se asocian a un menor riesgo de suicidio, pero los efectos protectores de estos factores parecen atenuados o incluso ausentes en las personas autistas. Aunque tradicionalmente se considera que las mujeres experimentan mayores tasas de ideación suicida y menores tasas de intentos de suicidio y muertes que los hombres, estas tendencias tampoco se mantienen en los hombres y mujeres autistas.

En los últimos años se ha intentado vincular los conocimientos sobre el suicidio en personas autistas a los modelos existentes sobre el suicidio en la población general, lo que podría permitir una comprensión más profunda y una utilidad predictiva. Se ha prestado especial atención a la Teoría Interpersonal del Suicidio (TIS), que sostiene que «la gente se suicida porque puede y porque quiere». Es importante destacar que esto distingue la ideación suicida y los intentos como fenómenos distintos y destaca que sólo un pequeño porcentaje de las personas que experimentan la primera, pensar sobre el suicidio, pasan a la segunda, intentarlo. Con respecto a la ideación suicida, la TIS afirma la importancia de lo que se ha llamado la pertenencia frustrada, un estado de desconexión social, unido a la percepción de ser una carga, en la que el individuo se siente tan irremediablemente defectuoso o inútil que piensa que es un lastre para los que le rodean. Aunque cualquiera de los dos, desconexión social y sentimiento de ser una carga, puede producir un deseo pasivo de muerte, la combinación de ambos genera sentimientos fuertes y activos de ideación suicida. Para que la ideación suicida progrese hasta convertirse en tentativa, la teoría afirma la necesidad de que un individuo adquiera «capacidad» para el suicidio, normalmente a través de la exposición a acontecimientos físicamente dolorosos y/o emocionalmente provocativos, incluyendo las autolesiones, que le habitúan al dolor y reducen el miedo al dolor y a la muerte, una característica evolutiva de todos los seres humanos.

La TIS conceptualiza la ideación suicida y los intentos de suicidio como fenómenos distintos asociados a factores de riesgo específicos. Para la ideación suicida, el TIS afirma la relevancia de la pertenencia frustrada y la sensación de ser una carga, con sugerencias recientes de que el ensayo mental, imaginar ese suicidio, también puede contribuir a los intentos suicidas. Un importante principio adicional de la TIS postula que la interacción (combinación) de la pertenencia frustrada y la carga es necesaria para transformar la ideación suicida «pasiva» en «activa», y que, del mismo modo, los intentos de suicidio sólo se producirán en presencia de una ideación suicida activa (pertenencia frustrada + sensación de carga) y de la capacidad de suicidio.

Intuitivamente, los fundamentos de la TIS parecen muy relevantes para las personas autistas, dadas que muchos de ellos sufren experiencias que probablemente generan estados de pertenencia frustrada, agobio y capacidad adquirida para el suicidio: ostracismo social, acoso y victimización, experiencias adversas en la infancia, desempleo crónico, autolesiones, marginación y experiencias traumáticas o alienantes con los profesionales con los que tratan y los sistemas diseñados teóricamente para apoyarlos. También parece probable que los autistas puedan acumular «capacidad para el suicidio» en tasas más altas que los no autistas, dada la mayor frecuencia de autolesiones, abusos y agresiones en niños y adultos autistas. Eso implica que el paso de la ideación a los intentos es más rápido en las personas autistas.

También se podrían plantear diferencias en el ritmo al que los autistas adquieren la capacidad de suicidio, ya que la capacidad de suicidio también puede estar relacionada con atributos genéticos o de disposición (como las diferencias en la sensibilidad al dolor, la aprensión y la evitación del daño). En consecuencia, las diferencias en la forma en que las personas autistas experimentan el dolor, el suyo propio y el observado en otras personas, también pueden ser relevantes para la facilidad y la rapidez con la que podrían pasar de la ideación suicida a los intentos de suicidio.

Por último, para comprender la relevancia de la TIS para el suicidio en la comunidad autista, es importante explorar si pueden explicar, es decir, si son el mecanismo mediador, para las asociaciones que se han informado previamente entre la suicidalidad y ciertos factores relevantes para los autistas. En un estudio reciente (Moseley et al., 2022), se eligieron dos de estas características para su investigación: el estado civil o tipo de relación en la que se encuentran, y en segundo lugar, la edad en el momento del diagnóstico. En relación con el primero, se han observado tasas más bajas de intentos de suicidio y de muertes por suicidio en personas autistas que tenían relaciones (casadas o que convivían con alguien) que en aquellas que eran solteras. Las relaciones personales satisfactorias pueden ser una fuente de conexión social y apoyo, y mientras que estar en una relación sana puede apoyar la autoestima y  el haber tenido alguna vez una relación también se asocia con mayores sentimientos de autoestima. De esto se deduce naturalmente que las relaciones personales satisfactorias podrían estar asociadas con una menor probabilidad de estados caracterizados por la pertenencia frustrada y la sensación de ser una carga, y que este mecanismo podría explicar la asociación observada en la población general entre las relaciones satisfactorias y la reducción del riesgo de ideación suicida.

Con referencia a la edad en el momento del diagnóstico, un artículo reciente (Kolves et al., 2021) sugiere que los intentos de suicidio aumentan con la edad en el momento del diagnóstico. Aunque no todos los estudios apoyan esta asociación, es coherente con los hallazgos de una mayor incidencia de enfermedades psiquiátricas (incluidas depresión, ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos alimentarios), autolesiones y dificultades conductuales y sociales en los niños y adolescentes con diagnóstico tardío. En los adultos, un estudio corroboró que los antecedentes de depresión a lo largo de la vida predecían una mayor edad en el momento del diagnóstico. Los individuos diagnosticados más tarde en la infancia tienen menos probabilidades de recibir intervenciones y apoyos basados en la evidencia, y corren un riesgo mayor de ser acosados. De hecho, los trabajos cualitativos sugieren que el acoso y la victimización son habituales en las personas con diagnóstico tardío de autismo, que a menudo se perciben a sí mismos como inadecuados y como parias. Otro posible vínculo entre el diagnóstico tardío, la mala salud mental y el suicidio radica en la probabilidad de que estas personas sean más hábiles para camuflar sus dificultades, un correlato de la mayor edad en el momento del diagnóstico que es independiente del sexo de los participantes. El camuflaje se ha asociado previamente con la suicidalidad, y en las personas no autistas, al menos, la pertenencia frustrada media este vínculo.

Dado que las relaciones románticas suelen ser una fuente de apoyo y pueden reforzar los sentimientos de autoestima, se hipotetizó que el hecho de tener una relación en el momento del estudio se asociaba con una reducción de los sentimientos de pertenencia frustrada y de carga, y a través de esto, con una menor probabilidad de ideación e intentos de suicidio. El efecto directo de estar en una relación sobre la ideación suicida no fue significativo, pero se asoció indirectamente con la ideación suicida a través de los mediadores de la depresión, la sensación de estar atrapado y la sensación de ser una carga.

Dado que la edad avanzada en el momento del diagnóstico podría estar asociada con un mayor camuflaje, un menor apoyo, intolerancia por parte de los demás y sentimientos de fracaso y alienación, se planteó la hipótesis de que podría estar asociada con sentimientos más fuertes de pertenencia frustrada y carga, e influir en la ideación e intentos de suicidio. Los resultados mostraron, sin embargo, que la edad en el momento del diagnóstico no estaba relacionada con estas variables.

En el tema del suicidio nuestra primera prioridad es evitarlo. Los investigadores del suicidio suelen dividir las medidas en aquellas que reducen el riesgo de suicidio y las que aumentan la protección contra el mismo. Las medidas pueden dividirse a su vez en nivel social, local, familiar e individual; por ejemplo, a nivel social, las barandillas de los puentes se consideran una medida de reducción del riesgo, mientras que el acceso a la asistencia sanitaria aumenta la protección. A nivel más local, en las escuelas, por ejemplo, el riesgo de suicidio puede reducirse con medidas para prevenir el acoso escolar y la protección puede aumentar mejorando el sueño de los estudiantes, quizás comenzando la jornada escolar más tarde. Dicho esto, no todas las medidas de riesgo y protección pueden lograrse mediante decisiones políticas o iniciativas sociales. Un ejemplo es tener una red social fuerte, que no depende tanto de decisiones externas.

Un estudio liderado por el Karolinska Institutet ha comparado diversos métodos para promover la salud mental y prevenir el suicidio entre los escolares. En el estudio (Lustig et al., 2022) participaron 11.110 alumnos de 168 colegios de 10 países europeos. Los colegios se asignaron aleatoriamente a uno de los cuatro grupos siguientes: en el primer grupo, los profesionales sanitarios se reunían con todos los alumnos y les hacían pruebas de salud mental, ofreciendo tratamiento a los que lo requerían. En el segundo grupo, los profesores recibieron formación para reconocer las enfermedades mentales y animar a los alumnos a buscar ayuda. El tercer grupo de colegios era un grupo de control en el que los alumnos recibían una intervención mínima. En el último grupo, las medidas se dirigieron a los propios alumnos. Participaron en cinco sesiones de formación en las que tuvieron la oportunidad de hablar de diversos aspectos de la salud mental, como el estrés, las crisis, la depresión y los impulsos suicidas. También se les enseñó los beneficios para el bienestar mental de hábitos saludables como el sueño, el ejercicio físico y la dieta. Se les informó sobre cómo ayudar a un amigo que está pasando por dificultades y cómo buscar ayuda ellos mismos. Toda la información se resumió en carteles y se expuso en las paredes de las aulas durante cuatro semanas y se distribuyó a los estudiantes en un folleto.

El mejor efecto sobre el comportamiento suicida tuvo lugar en el último grupo, ya que los intentos de suicidio fueron un 50% más bajos entre los estudiantes a los que se les dio la oportunidad de formarse para hacer frente a los problemas de salud mental que en el grupo de control. En el tiempo del estudio, no se registró ningún suicidio en ninguno de los grupos. Por tanto, el mensaje parece claro: seamos proactivos, hablemos con los chicos de ello, no asumamos que es un problema irresoluble ante el que no podemos hacer nada. No es así.

 

Para leer más:

• Kolves K, Fitzgerald C, Nordentoft M, Wood SJ, Erlangsen A (2021) Assessment of suicidal behaviors among individuals with autism spectrum disorder in Denmark. JAMA Netw Open 4(1):17.
• Lustig S, Kaess M, Schnyder N, Michel C, Brunner R, Tubiana A, Kahn JP, Sarchiapone M, Hoven CW, Barzilay S, Apter A, Balazs J, Bobes J, Saiz PA, Cozman D, Cotter P, Kereszteny A, Podlogar T, Postuvan V, Värnik A, Resch F, Carli V, Wasserman D (2022) The impact of school-based screening on service use in adolescents at risk for mental health problems and risk-behaviour. Eur Child Adolesc Psychiatry doi: 10.1007/s00787-022-01990-z
•  Moseley RL, Gregory NJ, Smith P, Allison C, Cassidy S, Baron-Cohen S (2022) The relevance of the interpersonal theory of suicide for predicting past-year and lifetime suicidality in autistic adults. Mol Autism 13(1): 14.
• https://ki.se/en/research/hold-on-and-hold-out-save-more-people-from-suicide