Tom Insel fue durante trece años (2002-2015) director del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos. Hacia el final de su mandato, Insel criticó públicamente a su propia organización, y a la psiquiatría en general, por su fracaso a la hora de ayudar a las personas con enfermedades mentales. «Hay grandes ejemplos en otras áreas de la medicina en las que hemos visto cómo la innovación realmente marca la diferencia» -dijo Insel- «No ha sido así para los pacientes con esquizofrenia, trastorno de estrés postraumático o depresión».
La investigación sobre tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales avanza muy lentamente. Al mismo tiempo, el número de personas afectadas nunca ha sido mayor. Durante la pandemia el número de recetas para antidepresivos y ansiolíticos ha aumentado un 20% en los Estados Unidos. La situación puede llegar incluso al desabastecimiento, la demanda de antidepresivos clave está a punto de superar a la producción en el Reino Unido, donde la prescripción de estos medicamentos se ha más que duplicado en la última década.
Con muy pocas excepciones, tales como los antagonistas de la orexina para el insomnio, vivimos de los fármacos descubiertos en la década de 1950, la mayoría de los cuales fueron encontrados por casualidad y no después de un trabajo sistemático. 
La identificación de mecanismos y dianas neuronales en la investigación neurocientífica no ha dado la cosecha esperable de nuevos medicamentos. Hay diversas razones para ello incluyendo la complejidad del funcionamiento del sistema nervioso, el estigma asociado a las enfermedades mentales, la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios, el riesgo de conversión de algunos fármacos en drogas de abuso y otros. Todo eso ha hecho que muchas empresas farmacéuticas se alejen del mercado de los medicamentos neuroactivos, un desastre anunciado. En contra de algunas opiniones, no necesitamos menos industria farmacéutica, necesitamos más.
Entre las sustancias que están volviendo a ser exploradas por su potencial terapéutico se incluyen algunas consideradas desde hace décadas dentro del grupo de las drogas recreativas e ilegales. El cánnabis fue el primero puesto encima de la mesa, aunque las expectativas y la propaganda favorable parecen superar con mucho las evidencias a favor, mientras que se minimizan sus riesgos especialmente en la población más joven. Otra molécula que ha pasado del ámbito del narcotráfico y el mercado negro a la farmacia es la ketamina. 
Vistas sus posibilidades como antidepresivo y la imposibilidad de ganar dinero con una molécula que no era patentable por su larga trayectoria como anestésico y su bajo precio, los laboratorios han conseguido que se apruebe en Estados Unidos y Europa, el enantiómero, la esketamina, a un coste muy superior y sin pruebas reales de que su efecto sea mejor que el de la «vieja» ketamina. Ya dijo Woody Allen que lo que movía el mundo era el amor, el amor al dinero. Los psicodélicos serotonérgicos, en particular se han vuelto a postular como posible tratamiento para una serie de enfermedades psiquiátricas, incluida la depresión. Estas drogas incluyen el LSD, la psilocibina (el compuesto activo de los hongos mágicos), la ayahuasca (una bebida que contiene dimetiltriptamina y un inhibidor de la monoamina oxidasa que impide su degradación en el tubo digestivo), la 5-metilóxido-dimetiltriptamina del sapo de Sonora y la mezcalina del cactus peyote. Salvo el LSD, descubierto en 1943, los demás son producidos por hongos, plantas o animales y se han usado desde hace milenios en rituales para generar estados alterados de consciencia.
El término psicodélico, que proviene del griego y significa «que manifiesta la mente», fue acuñado por Humphry Osmond, un psiquiatra británico que trabajaba en Canadá en la década de 1950. 
En aquella época, el mundo de la psiquiatría estaba entusiasmado con el potencial de estas sustancias para sacar a la gente de estados mentales problemáticos. Osmond estaba especialmente interesado en su uso para tratar la adicción al alcohol, y observó tasas de abstinencia en sus pacientes de entre el 40 y el 45%, claramente mejores que las conseguidas con otras terapias. El LSD también se empezó a investigar y a probar en las décadas de 1950 y 1960 por muchos psiquiatras, pero su uso recreativo por los jóvenes y no tan jóvenes hizo que fuera prohibido y los estudios científicos prácticamente se detuvieron. La Organización de las Naciones Unidos lo incluyó en el listado de sustancias de nivel 1 (grave riesgo para la salud pública sin un efecto terapéutico demostrado) en 1971.
Las cosas parecen estar cambiando. El Imperial College de Londres fundó en abril de 2019 el Centro de Investigación en Psicodélicos y el mismo año la Universidad de Johns Hopkins lanzó su Centro para Investigación en Psicodélicos y Consciencia. 
Ambas decisiones subrayan el interés de la comunidad científica y de los gestores por la posible aplicación terapéutica de las sustancias psicodélicas. Los viajes psicodélicos son muy variables y difíciles de describir, pero las características típicas incluyen una percepción distorsionada o alucinaciones, una sensación alterada del espacio y tiempo y una pérdida de los límites normales de la persona, a menudo acompañada de euforia. Estos fármacos tienen muy poco efecto sobre la fisiología y, por lo general, no causan adicción ni muerte por sobredosis.
El grupo de Robin Carhart-Harris ha demostrado que la psilocibina puede ayudar en la psicoterapia para las personas con depresión refractaria, aquella que no responde a los antidepresivos convencionales y a la intervención psicológica. Un estudio en marcha está comparando los resultados de una terapia apoyada por la psilocibina frente a un tratamiento de seis semanas con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (el grupo del Prozac) y los resultados parecen ser esperanzadores, la psilocibina parece ganar por goleada.
Parte de estos experimentos y de la esperanza subyacente nacen de nuestra triste realidad actual: ni los tratamientos farmacológicos que dominan la psiquiatría ni las intervenciones psicológicas individuales o en grupo resultan eficaces para muchas personas. Además de este problema, que es serio, otros son los precios, la accesibilidad, y los problemas de adicciones y otros efectos secundarios. Los estudios de neuroimagen han revelado cómo las sustancias psicodélicas actúan en el cerebro, reduciendo la coordinación entre las áreas que controlan la percepción y la cognición. Los ensayos clínicos han explorado el uso de la terapia con psilocibina para tratar la depresión, la adicción y otros trastornos mentales. La infusión de ayahuasca también se ha investigado como tratamiento para la depresión.
Los fármacos actuales no han variado mucho desde su descubrimiento original y tampoco han cambiado mucho los problemas asociados. Un ejemplo podrían ser los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 
considerados el mayor pelotazo de la historia de la industria farmacéutica, que parecen actuar mediante una moderación de la respuesta al estrés, pero que su acción parece ser paliativa más que curativa, y que requieren tratamientos largos para empezar a hacer efecto y también una desconexión larga, para evitar un efecto rebote. La terapia con los psicodélicos se combina con un apoyo psicológico, se hace en una serie corta de sesiones con apoyo psicológico que incluye una valoración personal, una preparación individual y una integración de la experiencia; es decir, hablar sobre cómo se ha vivido esa experiencia después de que haya sucedido.
Una hipótesis es que la experiencia psicodélica se basa en un súbito incremento de la plasticidad neuronal, algo que abre una ventana de oportunidad para un cambio terapéutico persistente, ya que implica una habilidad acentuada para un cambio mental. 
Las mismas ventanas pueden abrirse en momentos extremos, tales como al experimentar un trauma, al venirse uno abajo a causa del estrés, en una experiencia espiritual espontánea o al experimentar una experiencia cercana a la muerte. La diferencia de estas vivencias extremas con la terapia psicodélica es que en este caso la experiencia personal se prepara cuidadosamente para que sea en un momento y un entorno apropiado, con supervisión por un especialista y usando una dosis bien definida. Si no es así, el uso de los psicodélicos puede ser peligroso.
Un detalle curioso es que los psicodélicos generan a menudo una experiencia enteógena, de contacto con la divinidad. Los participantes utilizan términos diversos para describir esta vivencia extraordinaria: una revelación, una epifanía, ver las cosas en perspectiva, profundizar en sí mismos y en el mundo, la liberación de un dolor mental, sentir que han sido física y emocionalmente recalibrados, tener una visión mas profunda y ecuánime… 
Es una descripción muy diferente de las de las personas bajo los tratamientos farmacológicos actualmente disponibles que a menudo comentan que se sienten apáticos, apagados, anulados por los fármacos. Los principales laboratorios que trabajan con psicodélicos tienen de momento experiencias preliminares, pero ya señalan una excelente tolerancia y cambios llamativos y favorables en los pacientes.
Hay quien está presionando ya para la legalización de la venta de psicodélicos, en particular la psilocibina, tanto en Europa como en Estados Unidos. Sin embargo, son temas con una fuerte carga política, con grandes intereses económicos y con una gran alarma social. Parece lógico que antes de una aprobación formal se hagan estudios piloto a pequeña escala que calmen esas preocupaciones y pongan estas experiencias preliminares bajo la perspectiva objetiva de la ciencia. Solo con los controles adecuados y con un sistema de decisiones basado en la evidencia podremos aprovechar el potencial farmacológico de estas sustancias, determinar sus indicaciones y posibles efectos secundarios e informar con rigor y salvaguardar a los pacientes. Tan nociva puede ser una «ley seca» como un fomento irresponsable e incontrolado de una sustancia neuroactiva.
- Para leer más:
Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, Day CM, Erritzoe D, Kaelen M, Bloomfield M, Rickard JA, Forbes B, Feilding A, Taylor D, Pilling S, Curran VH, Nutt DJ (2016) Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. Lancet Psychiatry 3(7): 619-627. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30065-7. - Nutt D, Erritzoe D, Carhart-Harris R (2020) Psychedelic Psychiatry’s Brave New World. Cell 181(1):24-28. doi: 10.1016/j.cell.2020.03.020.
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