Cirujanos de guerra

La I Guerra Mundial fue un aldabonazo en la conciencia de la humanidad. Fue un nuevo tipo de conflicto bélico, una guerra industrial, mecanizada, blindada y motorizada en la que por primera vez se enfrentaron las grandes potencias mundiales de la época: Inglaterra, Alemania, el Imperio Austrohúngaro, Francia, Estados Unidos, Japón, el imperio Otomano, Rusia… Además, con una ferocidad nunca vista: murieron nueve millones de combatientes y siete millones de civiles. No hay un pueblo en Francia que no tenga un monumento a los caídos en la Gran Guerra con un listado de muertos que eriza la piel. Nuevos artilugios como aviones, ametralladoras, balas explosivas, gases tóxicos o carros de combate tomaron un protagonismo anteriormente desconocido, nunca antes se había matado tanto y con tanta eficacia. El mundo ya nunca fue igual.

Un factor clave fue el alto número de heridos con heridas gravísimas a causa de la metralla. El poeta Charles Sorley, que moriría a los 20 años en las trincheras de Loos en 1915, contaba los horrores de rescatar a un compañero en Tierra de Nadie y «cargar una pieza de carne viva» así como el «curioso grito inarticulado de un hombre próximo a la muerte». A pesar de su sensibilidad exquisita, Sorley confesaba que sentía una «gratitud horrible» cuando tenía que encargarse de un muerto en vez de un compañero herido pues así no «tengo que cargar con él bajo el fuego, gracias a Dios, bastará con arrastrarlo, tirando de él, de ese cuerpo sin resistencia, en la oscuridad, la cabeza reventada traqueteando, el alivio de que esa cosa ha dejado de gemir».

Esos heridos eran después llevados por camilleros a hospitales de campaña donde eran atendidos por algunos de los mejores médicos de su generación. Uno de ellos fue Noel Chavasse, atleta olímpico y condecorado en 1916 con la cruz Victoria —el máximo honor británico al valor frente al enemigo— por ir a rescatar heridos bajo un diluvio de fuego artillero. Recibió otra condecoración por seguir tratando a los heridos a pesar de haber sufrido él mismo dos heridas en la cabeza y finalmente murió por el impacto de un obús mientras operaba en un hospital de campaña durante la batalla de Passchendaele en 1917. Hablar de hospital y de operaciones da quizá una imagen errónea. La atención médica en esos puestos cerca del frente solía consistir en un rápido vendaje, un cigarrillo, una bebida caliente y dosis generosas de morfina. Si el herido no moría poco después era evacuado en una ambulancia tirada normalmente por caballos aunque aparecieron también las primeras motorizadas. Era un viaje agónico hasta un hospital lejos de primera línea donde allí ya sí se le podía operar y solían estar cerca de una vía férrea para poder enviarles a continuación a los hospitales base de la retaguardia para su convalecencia y rehabilitación.

El aura honorable y glorioso de las guerras es una mentira. Los trenes de heridos eran detenidos con cualquier excusa y uno de ellos tuvo que esperar cinco días en una vía muerta en Inglaterra para que pasaran todos los trenes civiles cargados de turistas que iban de vacaciones a las ciudades de la costa. Los camilleros robaban a los heridos. Las iniciales del RAMC (Royal Army Medical Corps) (Cuerpo Médico del Ejército Real) debían traducirse —según el escritor Robert Graves— por Rob All My Comrades (robo a todos mis camaradas) pues según él los sanitarios le desvalijaron de todo lo que llevaba salvo unos papeles en un bolsillo y un anillo que no consiguieron arrancarle del dedo. En el otro bando las cosas no eran mejores. El hospital de prisioneros de guerra de Berlín estaba infestado de chinches y el bloqueo aliado hizo que no hubiera suministros y la carencia de vendas, por ejemplo, hizo que se usaran en su lugar visillos y papel que se disolvía en una masa infecta al mezclarse con el pus y la sangre.

En ese ambiente caótico, los médicos, especialmente aquellos con experiencia en investigación, pronto empezaron a hacer innovaciones. Vieron que intervenir rápidamente las heridas del vientre era la mejor opción para que el paciente sobreviviera, que había que limpiar y desbridar las heridas, y Alexis Carrel, un médico francés que luego recibiría el premio Nobel, puso en marcha nuevas técnicas como las anastomosis, coser venas y arterias, un sistema antiséptico usando lejía diluida y mejoró las transfusiones de sangre. Carrel decía que todas las civilizaciones importantes habían surgido lejos del ecuador, donde la luz no era tan intensa porque un exceso de luz inhibía la actividad cerebral, así que su sala de operaciones, mesa, bata, etc. era todo negra. Un motivo más científico es que el ambiente negro permitía distinguir con claridad las motas de polvo y él estaba obsesionado con la limpieza y la asepsia en el quirófano.

Harvey Cushing, uno de los grandes, dejó su cátedra de cirugía en la facultad de Medicina de Harvard para unirse al Ejército Expedicionario Americano. Contaba que en julio de 1918 en el Marne operaba sin parar, que no sabía en qué día vivía y que no tenía el mínimo equipamiento básico como un aparato de rayos X, plasma y ni siquiera vendajes. Se vio obligado a «usar paquetes de gasa vieja y vendas de entablillar dedos para cubrir las ruinas apestosas de esos pobres chicos». Un día, exhausto, el coronel Cushing se tumbó en la mesa de operaciones, se quedó dormido y terminó cayéndose dándose un costalazo contra el suelo.

Cushing fue uno de los pioneros de la neurocirugía moderna. En él se dieron dos características significativas: el paso de Norteamérica a la vanguardia de la cirugía y la especialización quirúrgica profesional. Provenía de una familia acomodada con tres generaciones anteriores de médicos pero fue un mal estudiante que prefería el deporte y el arte a los libros, aunque luego se volvió loco por ellos, al menos por coleccionarlos. Se decidió tarde por la medicina, que empezó a interesarle en la universidad de Yale, trasladándose después a Harvard donde se licenció cum laude en 1895. Comenzó su formación quirúrgica en el Hospital General de Boston, pero aprendió la cirugía moderna con William S. Halsted, la figura sobresaliente del momento, de quien fue asistente desde 1896 en el Johns Hopkins, un hospital fundado según el modelo de las clínicas alemanas de vanguardia de la época. Halsted era muy lento en el quirófano —decían con sorna que sus pacientes cicatrizaban antes de que él terminara la operación— y tampoco iba mucho por el hospital, por lo que Cushing pronto trabajaba de forma independiente.

Cushing completó su formación en Europa (1900-1901), con Kocher en Berna y con Sherrington en Liverpool, y allí inició su especialización en neurocirugía a la que consagraría el resto de su vida profesional. En Inglaterra conoció a William Osler, del que sería un gran amigo y admirador, que le abrió al conocimiento de la medicina más avanzada de su época, le presentó a los mejores médicos ingleses, le despertó un interés por la historia de la medicina y le convirtió en un bibliófilo. A su regreso a los Estados Unidos, Cushing consiguió que le dotaran un puesto especializado en Baltimore, a pesar de que apenas había en ese momento enfermos para justificarlo. Pero con sus nuevos conocimientos, en poco tiempo, los pacientes susceptibles de beneficiarse de la neurocirugía aumentaron en tal número que se garantizó sobradamente la continuidad de la especialidad. Los Cushing compraron la casa de al lado de la de Osler y este abrió un hueco en la verja para que el joven matrimonio pudiera disfrutar de su jardín. En 1905 hizo otro avance inusual, Cushing, que decía que esperaba el día en que fuese nombrado cirujano alguien sin manos porque la parte manual era la menos importante de su trabajo, fundó el Hunterian Laboratory de Johns Hopkins, un laboratorio para desarrollar investigaciones experimentales y probar técnicas quirúrgicas con las que mejoró sus resultados en el quirófano y la calidad de sus clases.

Como neurocirujano y en solo uno de los hospitales donde trabajó, el Peter Bent Brigham, Cushing operó más de 2.000 tumores cerebrales y redujo la mortandad ligada a la cirugía del 50 % al 8 %. Era muy exigente y sus ayudantes le veían como frío, dictatorial, hipercrítico, borde y obsesivo: llegaba a detallar y escribir los menús de los pacientes. Ellos, los pacientes, en cambio, veían a un cirujano amable, con un toque de calidez y que siempre tenía tiempo para hablar con ellos y explicarles las cosas. Como catedrático, formó una generación de cirujanos que se convertirían en los líderes en las salas de operaciones de todo el país; como gestor, creó la Sociedad de Neurocirujanos e indirectamente la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos. Como autor, escribió monografías sobre adenomas pituitarios, neuromas acústicos, meningiomas, gliomas, tumores de los vasos sanguíneos, cirugía de tumores y ganó el premio Pulitzer por su biografía de William Osler. Como investigador, describió la enfermedad de Cushing, el reflejo de Cushing, la úlcera de Cushing, la «tercera circulación» del líquido cefalorraquídeo y una gran variedad de otros fenómenos. Como bibliófilo, reunió la mejor colección de textos médicos y quirúrgicos de la antigüedad. Harvey Cushing fue un superstar de la Neurocirugía, cuando no existía ninguna de esas cosas.

Cushing no surgía de la nada. En el último tercio del siglo XIX comenzaron a publicarse monografías de patología quirúrgica encefálica. La primera maniobra neuroquirúrgica propiamente dicha fue una trepanación craneal para drenar un absceso cerebral previamente localizado por diagnóstico clínico, una operación realizada por el mismísimo Paul Broca. Desde mediados de la década de 1880 se realizaron con éxito las primeras ablaciones corticales para tratar la epilepsia jacksoniana traumática (Horsley, 1883), los tumores cerebrales (Bennet y Godel, 1884) y los medulares (Horsley, 1888). En 1885, el italiano Francesco Durante extirpó con éxito un tumor cerebral y se dice que en la I Guerra Mundial, donde también fue cirujano de guerra, consiguió evitar la amputación a miles de soldados italianos.

Harvey Cushing ideó operaciones descompresoras, como el drenaje lumbar de la hidrocefalia, pero sobresalió por su dedicación a la patología y el tratamiento de los tumores intracraneales. Con su exquisita formación médica y su extrema habilidad técnica inauguró la cirugía hipofisaria y contribuyó al desarrollo de la endocrinología. En 1912 publicaba The pituitary body and its disorders, fruto de sus investigaciones experimentales y clínicas sobre anatomía, fisiología y patología de la hipófisis. Entre sus más de 300 publicaciones destacan las monografías en colaboración con un discípulo de Cajal, Percival Bailey, que estuvo al frente del Laboratorio de Investigación Quirúrgica que Cushing creó en Harvard. La primera de ellas, Classification of the gliomas (1926), la dedicó «al profesor S. Ramón y Cajal y a los discípulos de su ilustre escuela de neurohistólogos españoles». Esa época donde España estaba en el mapa de la ciencia.

La neurocirugía, en particular la cirugía del cerebro, fue muy pronto valorada como una de las fronteras de la medicina. Con sus nuevas técnicas, audaces y arriesgadas, demandando una habilidad a menudo asombrosa, requiriendo el desarrollo y puesta a punto en el laboratorio y ofreciendo unas posibilidades de curación antes impensables, hizo que los neurocirujanos se convirtiesen en seres míticos en el imaginario popular. De hecho, los más prominentes fueron candidatos evidentes para el premio Nobel pero, sin embargo, aunque Victor Horsley y Harvey Cushing fueron propuestos repetidas veces tendrían que pasar décadas hasta que finalmente António Egas Moniz obtuviera el galardón científico más prestigioso por un descubrimiento enormemente criticado en la actualidad, la lobotomía frontal. A Horsley y Cushing se les ha denominado «perdedores altamente cualificados» del galardón sueco.

Puesto que era un experto en operar tumores cerebrales a Cushing le encargaron en la guerra ocuparse de los soldados heridos en la cabeza. Asombraba a los colegas usando instrumental quirúrgico magnetizado e imanes para extraer trozos de metralla después de localizarlos con los rayos X. Bier hacía algo similar en el bando alemán pero en su caso, con esa pasión germana por la maquinaria pesada, usaba un gigantesco electroimán de más de 250 kg, que bajaba sobre la mesa de operaciones utilizando unas poleas y con el que arrancaba también las esquirlas de metralla de las cabezas de los soldados del Káiser.

El problema de Cushing es que la meticulosidad y el ritmo lento con el que estaba acostumbrado a operar no encajaba con la presión del campo de batalla pero aprovechó un descubrimiento afortunado: el cerebro no tiene receptores de dolor. Eso le permitió poner a los soldados heridos una anestesia local para el dolor del cráneo y el cuero cabelludo con lo que les abría la cabeza y charlaba con ellos mientras les operaba el cerebro; no perdía tiempo con la anestesia general y operaba un herido tras otro. Uno de los soldados a los que intentó salvar sin conseguirlo de las heridas de metralla fue Revere Osler, el hijo de su maestro y amigo, William Osler. Los Osler le dijeron que para ellos había sido reconfortante saber que había muerto en las mejores manos y junto a alguien conocido y querido.

Después de su jubilación Cushing, que era historia viva, recibió numerosas ofertas para dedicarse a la historia de la medicina pero decidió acabar sus publicaciones y enseñar neurología en Yale como emérito (1933-37). A esta universidad legó su biblioteca médico-quirúrgica de más de 8.000 ejemplares, un auténtico tesoro que recogía el saber de la antigüedad, un ejemplo de que ciencia y humanidades siempre van juntas.Ahora, distintas bibliotecas llevan su nombre, Cushing Library, el homenaje que más le habría gustado.

 

Para leer más:

• Aguirre CP (1999) Harvey Williams Cushing (1869-1939) http://www.historiadelamedicina.org/cushing.html
• Black PM (1999) Harvey Cushing at the Peter Bent Brigham Hospital. Neurosurgery 45(5): 990-1001.
• Bliss M (2005) Harvey Cushing: A Life in Surgery. University of Toronto Press, Toronto.
• Brown K (2008) Fighting Fit: Health, Medicine and War in the Twentieth Century. The History Press, Stroud (Gloucestershire).
• Hansson N, Schlich T (2015) «Highly qualified loser»? Harvey Cushing and the Nobel Prize. J Neurosurg 122(4): 976-979.