La Salpêtrière es el hospital más famoso de Francia, allí falleció Josephine Baker en 1975, Diana de Gales en 1997 y el ciclista Laurent Fignon en 2010. Fue fundado en 1603 e inicialmente era un polvorín, de ahí le quedó el nombre —«salpêtrière» es el salitre, uno de los ingredientes para la fabricación de pólvora- pero ante el siempre posible riesgo de una explosión, la Salpêtrière se trasladó a la orilla izquierda del Sena. En 1656 un edicto real de Louis XIV  cambió el edificio de función y encargó una nueva construcción convirtiéndolo en un refugio para pobres: Hôpital Général pour le Renfermement des Pauvres de Paris (Hospital general para el internamiento de los pobres de París). Tenía tres áreas: la Pitié, para los niños; Bicêtre, para los hombres; y la Salpêtrière para las mujeres. En 1684, la Salpêtrière fue ampliada con la creación de un edificio para recluir a las mujeres denunciadas o echadas de casa por sus maridos o padres —un ejemplo de las épocas que hemos vivido— y se añadió además una zona carcelaria para las prostitutas.

Dos figuras colocaron a la Piti’e-Salpêtrière en la historia de la Neurociencia: Philippe Pinel y Jean Martin Charcot. Pinel nació en Jonquières, en la región Mediodía-Pirineos. Hijo y sobrino de médicos estudió en la facultad de Medicina de Toulouse y tras licenciarse estudió cuatro años más en la facultad de Medicina de Montpellier. Asqueado de la codicia y la incompetencia de sus colegas decidió trasladarse en 1778 a la capital, confiando en encontrar un mejor nivel profesional. Sin embargo, inicialmente no le permitieron ejercer en París, pues en la capital del país más centralista de Europa no se valoraba la formación recibida en provincias. Pasó más de quince años trabajando como escritor, traductor y editor hasta que comenzó a ejercer en una clínica privada para enfermos mentales. El motivo de buscar ese empleo fue una crisis personal: un amigo había desarrollado una melancolía nerviosa, lo que ahora llamamos una depresión, que había «degenerado en una manía» y finamente en el suicidio, sin que Pinel hubiese conseguido hacer nada por ayudarle por lo que decidió que quería saber más sobre los trastornos mentales.

Durante la década de 1780 Pinel había asistido a reuniones en casa de madame Helvétius, un salón por donde pasaban escritores como Diderot, científicos como Lavoisier o Cuvier, escultores como Houdon, políticos como Talleyrand o Benjamín Franklin —que supuestament propuso matrimonio a la anfitriona— y militares como Napoleón Bonaparte. En aquellas tertulias, Pinel había manifestado su simpatía por el movimiento republicano. En 1792 se produjo una masacre en la Salpêtrière. El hospital-manicomio-prisión fue asaltado por una muchedumbre de sans-culottes del distrito del Faubourg Saint-Marcel, con la intención de rescatar a las mujeres de la calle que estaban allí detenidas. 134 prostitutas fueron liberadas pero 25 enfermas mentales fueron arrastradas por las calles, todavía encadenadas a sus grilletes y asesinadas.

Los dirigentes republicanos, preocupados por un nuevo acto que manchaba la imagen de la Revolución y recordando la especialización del Pinel y su simpatía hacia sus ideas le nombraron «médico de las enfermerías» del Hospital de Bicêtre. Allí había más de 4.000 internos incluyendo criminales, pequeños ladrones, sifilíticos, vagabundos, unos 200 enfermos mentales alojados en la galería séptima y unos cuantos miles de ratas. No había tratamientos ni terapias y los responsables políticos pensaron que quizá Pinel podría hacer algo con aquellos desgraciados. Pinel pidió al «gobernador» del hospital, Jean-Baptiste Possin un informe sobre aquellos trastornados y éste le trajo una tabla con comentarios notables y útiles sobre cada uno de ellos. Pinel, en un gesto que le honra, decidió aprender de aquel subordinado y los dos juntos eliminaron las sangrías y las purgas, sustituyéndolas por una terapia que incluyera un contacto directo y frecuente con el paciente. El momento simbólico que inauguró una nueva época en el tratamiento de las enfermedades mentales y que va unido para siempre al nombre de Pinel fue quitar las cadenas que sujetaban a aquellos pacientes a las paredes de cada galería. Parece que fue Pussin el que tomó la decisión y aunque Pinel siempre le dio el crédito correspondiente, es Pinel el que tiene una estatua magnífica a la entrada de la Salpêtrière y al que se considera el pionero de una psiquiatría moral.

En 1794 Pinel publicó un estudio titulado Memoria sobre la Locura, un texto crucial en la psiquiatría moderna. Lo leyó ante la Sociedad de Historia Natural de País el 11 de diciembre de 1794, poco después del final de la época conocida como el Terror. Es un documento político donde apela al gobierno revolucionario a construir hospitales donde los enfermos mentales sean tratados decentemente. En este ensayo explica su tratamiento psicológico, los principios del método humano que le han hecho ser considerado uno de los fundadores de la psiquiatría moderna. Pinel dice que la enfermedad mental es a menudo curable y que para llegar a un diagnóstico el médico debe observar cuidadosamente el comportamiento del paciente, entrevistarle, atender cuidadosamente a lo que dice y hace, y tomar notas de todo. Debe entender la historia de la enfermedad, si hay algún acontecimiento que la haya precipitado y escribir una historia clínica rigurosa y exacta. Y va desgranando más información útil: tras el conocimiento del enfermo es cuando se puede hacer un diagnóstico y un pronóstico; los períodos repetitivos de la enfermedad mentales pueden ser útiles para la terapia; normalmente solo una facultad mental está alterada por lo que las demás pueden usarse en su beneficio; los pacientes con delirios pueden ser malvados o asesinos… Pinel incluye en su alegato que uno «debe dominar a los locos agitados al mismo tiempo que respeta los derechos humanos», ese concepto nuevo cuya Declaración había sido aprobada por la Asamblea Nacional el 26 de agosto de 1789.

En 1798 publicó una clasificación de las enfermedades titulada Nosographie philosophique, ou la méthode de l’analyse appliquée à la médecine. Estaba inspirada en las clasificaciones taxonómicas de Linneo y William Cullen y utilizaba los criterios de género y especie. Pinel simplificó la gran variedad de neurosis descritas en aquel momento a cuatro tipos básicos de trastorno mental: melancolía, manía, demencia e idiotismo, y consideraba a las enfermedades mentales como un desarreglo de las facultades cerebrales causado por distintos motivos:

• Causas físicas (cerebrales o simpáticas)
• Causas hereditarias
• Causas morales (a las que atribuye más de la mitad de los casos), que se pueden dividir en:
  • Pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.
  • Excesos de todo tipo.

Pinel es considerado el médico que cambió el concepto de «loco» convirtiéndolo en un paciente que necesitaba cuidados, comprensión y un tratamiento; segregó distintos tipos de pacientes; incluyó en los tratamientos la terapia ocupacional, eliminó los castigos y los exorcismos, realizó un seguimiento estadístico de los resultados de las terapias y, en general, consolidó una rama de la Medicina que sería conocida desde 1808 como Psiquiatría. Bajo su dirección disminuyó enormemente el número de muertes en el hospital y aumentó el número de pacientes que mejoraban o, directamente, se curaban. A pesar de su imagen bondadosa y progresista, también realizó tratamientos que ahora calificaríamos de torturas como atar al paciente en una silla oscilante que sumergía su cabeza en una bañera con agua o la «cura del hambre». Pinel fue el médico jefe de la Salpêtrière hasta su fallecimiento en 1826 y para entonces la Salpêtrière era el hospital psiquiátrico más grande de Europa con más de 8.000 personas internadas en 45 edificios. Era una auténtica ciudad con calles, plazas, jardines, un animado mercado y una iglesia. A su funeral asistieron cientos de antiguos pacientes de Bicêtre y la Salpêtrière, que sabían lo que le debían.

El segundo gran nombre del tratamiento de la enfermedad mental en la Salpêtrière es Jean Martin Charcot. El padre de Charcot era constructor de carruajes y tuvo cuatro hijos varones. Pensó que con sus ingresos solo podía darle educación a uno de ellos así que decidió que el mayor se quedase con el taller familiar, los dos pequeños ingresasen en el ejército, y el segundo —Jean Martin—, que parecía el más despierto, estudiase Medicina. No está claro que eso es lo que prefiriese este muchacho, que tenía auténtico talento artístico y se pasaba el día dibujando —una habilidad de la que luego haría buen uso en su descripción de las enfermedades mentales— pero tampoco hay ningún dato de que tuviera posibilidad de elección. La Revolución Francesa había cambiado la sociedad y el tercero de sus tres lemas, la Igualdad de todos los ciudadanos, había permeado la sociedad. Charcot pudo pasar de sus humildes orígenes a convertirse en el médico más importante de Francia. Al menos quince enfermedades llevan su nombre.

Charcot había recorrido varios hospitales durante su carrera y en sus primeros años de ejercicio profesional pero algo le atrajo de la Salpêtrière aunque aquel gigantesco complejo hospitalario estaba medio abandonado, con miles de pacientes hacinados y desatendidos: él se dio cuenta de que allí podría estudiar lo que quisiera, que tenía una enorme población de pacientes con todas las variantes de enfermedades mentales representadas y que la mayoría de aquellos enfermos estaban internados de por vida, con lo que el seguimiento podría ser completo. Fue nombrado jefe de los servicios médicos y mandó llamar a su amigo Alfred Vulpian. Mano a mano, se pusieron a examinar pacientes, a diagnosticarlos adecuadamente y a organizarlos en galerías. El British Medical Journal los denominó «el Cástor y el Pólux de la fisiología y la patología experimental».

Vulpian se marchó a los cinco años pero Charcot se quedó allí el resto de su vida y aprovechando el abundante «material» humano, un «pandemonio de las enfermedades mentales» se convirtió en el mayor experto mundial de los trastornos cerebrales y desarrolló un examen neurológico sistemático lo que le permitió establecer una relación entre signos clínicos y lesiones cerebrales específicas. Llegó a ello gracias a un seguimiento a largo plazo de los pacientes combinado con un análisis anatómico e histológico de sus cerebros tras la muerte. Ello permitió identificar y describir por primera vez algunas enfermedades mentales como la esclerosis lateral amiotrófica. Fue también el que inauguró la costumbre de tomar la temperatura todos los días a los pacientes.

Charcot prestó especial interés a la histeria, una enfermedad que muchos médicos no reconocían pues no encontraban una causa orgánica. También insistió vehemente que en contra de la creencia popular y de muchos médicos (histeria viene de hystera, útero) que también existían hombres histéricos. Enseñó que debido a este prejuicio había «casos que quedaban sin reconocer, incluso por doctores distinguidos» y que podían darse en profesiones muy masculinas como los ingenieros de los ferrocarriles y los militares. Además, su idea de que la histeria podría estar causada por algo concreto como un trauma, estableció una nueva línea de estudio de los trastornos neurológicos originados por los accidentes de la era industrial o por los efectos de las guerras. Charcot concluyó que la histeria era una enfermedad real pero que estaba causada por una degeneración neurológica hereditaria y puesto que la histeria y la hipnosis tenían síntomas parecidos (las dos producían parálisis y analgesia) pensó que ser hipnotizable suponía tener predisposición a la histeria. Al final de su vida, tuvo que reconocer que su teoría de la sugestibilidad estaba equivocada.

Charcot puso orden en el caos de los trastornos neurológicos, estableciendo su base anatómica y construyendo una clasificación bien estructurada. Para él fue creada la primera cátedra de Neurología del mundo, algo que tuvo lugar en la Sorbona en 1881 y por él esta disciplina se convirtió en una especialidad clínica. Convirtió al hospital en la Meca de los neurólogos de todo el mundo y puesto que Charcot era bajito, autoritario y con una cabeza de gran tamaño le llamaron —a sus espaldas imagino– el Napoleón de la Salpêtrière.

Para leer más:

• Micale MS (1985) The Salpêtrière in the age of Charcot: an institutional perspective on medical history in the late nineteenth century. J Contemp Hist 20(4):703-731.
• Porter R (2002) Madness: a brief history. Oxford University Press, Nueva York.
• Tan SY, Shigaki D (2007) Jean-Martin Charcot (1825–1893): pathologist who shaped modern neurology. Singapore Med J 48 (5): 383–384.
• Tan SY, Yeow ME (2004) Philippe Pinel (1745-1826): liberator of the insane. Singapore Med J 45(9): 410-412.
• Weiner D (1992) Philippe Pinel’s «Memoir on Madness» of December 11, 1794: a fundamental text of modern psychiatry. Am J Psychiatry 149 (6): 725–732.