Hace unos días los medios de comunicación informaban de una operación de cirugía mayor para un cambio de sexo. La polémica se centraba en el hecho de que la persona operada tenía dieciséis años y llevaba año y medio en tratamiento hormonal.

Mientras que un homosexual es una persona, hombre o mujer que siente atracción hacia personas del mismo sexo, pero no tiene ninguna duda sobre su identidad sexual; los transexuales suelen expresar, con sorprendente concordancia en diferentes personas, que son “hombres encerrados en un cuerpo de mujer” o «mujeres encerradas en un cuerpo de hombre». Su mente abomina de su cuerpo y su vida suele ser un esfuerzo continuado para asimilarse al género del que se sienten parte y en convencer a todos los que le rodean de que les traten de acuerdo a sus sentimientos y preferencias, a su identidad profunda, y no a su aspecto externo.

Hay quien en función de su ideología o sus creencias hace un juicio más comprensivo o más crítico sobre la transexualidad, pero para nadie debe haber duda sobre la profunda tragedia personal que viven estas personas y el duro juicio de gran parte de la sociedad, que no les deja más salida personal en ocasiones que la prostitución.

En estos momentos se está redactando una nueva edición de una de las obras científicas que más impacto tienen en la sociedad. Es el llamado DSM-V. DSM son las siglas del «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. El “V” romano hace referencia a que será su quinta versión o quinta edición. Este grueso libro es editado por la American Psychiatric Association, la asociación profesional de los psiquiatras norteamericanos y está previsto que salga a la luz en mayo de 2013 (se decidió retrasar tras la fecha inicialmente prevista de 2012). El DSM clasifica las enfermedades mentales y establece criterios para que un paciente sea diagnosticado, de la forma más exacta, razonada y consensuada posible por todos los especialistas. La OMS publica una Clasificación Internacional de Enfermedades, que está actualmente en su versión número 10 y el CIE-11 está previsto que sea publicado en 2014. Una comparación entre el DSM-IV y el CIE-10 en 66 países encontró que el primero era más usado en investigación y el segundo, en la práctica clínica.

El DSM ha sido llamado la Biblia de la psiquiatría y tiene un enorme impacto. Los cambios en la descripción y criterios característicos de trastornos como la depresión, la esquizofrenia o la hiperactividad pueden implicar que millones de personas sean etiquetados como afectados por una enfermedad mental, que se prescriban millones de recetas de medicamentos con importantes efectos secundarios (y no hablo de la cuenta de resultados de las compañías farmacéuticas) y que los sistemas públicos de salud se vean forzados a prestar servicio a miles de personas que antes, en la versión anterior DSM-IV, no requerían esfuerzo médico ni presupuestario. Hay que pensar que no solo son usados por clínicos e investigadores, sino también por compañías de seguros, empresas farmacéuticas, agencias reguladoras y por todos los responsables de políticas de salud.

Se dice que en el ámbito del estudio de la mente vamos pasando de una «ciencia basada en la eminencia» (un principio de autoridad donde la opinión de una gran figura define el ámbito), a una «ciencia basada en la experiencia» (las sensaciones, criterios y procedimientos desarrollados en el trabajo diario de la clínica) a una «ciencia basada en la evidencia» (el verdadero objetivo, tener un sustrato científico para las conclusiones y decisiones). John Stuart Mill fue crítico sobre aquellos que pensaban que adjudicar un nombre a algo, le daba una existencia real. Stephen Jay Gould, paleontólogo, evolucionista y un gran divulgador de la ciencia, que consiguió ese premio Nobel particular que es ser personaje en la serie Los Simpsons, consideraba que eso era especialmente cierto en el ámbito de la Psicología. Un manual diagnóstico sobre las enfermedades mentales intenta definir y acotar trastornos complejos, con límites borrosos y de los que en general, no sabemos el sustrato biológico.

Resulta interesante ver que el DSM-I identificaba 106 enfermedades o trastornos mentales; el DSM-II, 182; el DSM-III, 265 y el DSM-IV, 297. Debemos confiar en que cada vez estemos mejor diagnosticados y no que nuestra salud mental vaya sufriendo un progresivo deterioro.

Existen también fuertes críticas de que esta guía de la psiquiatría se actualice en grandes saltos espaciados como si fuera una Olimpiada. El DSM-IV fue publicado en 1994 con una revisión (DSM-IV-TR publicada en el año 2000) fue realizado por 13 grupos de trabajo, cada uno con 5-16 miembros y numerosos asesores externos, que realizaron amplias consultas en busca de un resultado lo más consensuado posible. Es también conocido, y es evidente en estos momentos de preparación del DSM-V, de la gran actividad de sociedades científicas, «lobbies» y grupos de presión.

Con la potencia de Internet, las bases de datos y las publicaciones científicas, no debería haber problema para una actualización progresiva y continua vía la web, según las investigaciones científicas produjeran nuevos resultados. El funcionamiento sería sencillo: una comisión de expertos por enfermedad que se reuniera cuando algún avance significativo sugiriera la necesidad de actualizar los criterios diagnósticos. Esta comisión podría hacer una propuesta de nuevos criterios, que se abriría a debate público, podría requerir investigación complementaria y finalmente se colgaría en Internet la última versión para general conocimiento. También permitiría hacer propuestas horizontales para ir impulsando ese cambio de paradigma que supone para las enfermedades mentales pasar de una lista de síntomas a mediciones objetivas sobre las bases psicológicas y biológicas que subyacen en muchas enfermedades mentales. Los responsables de la APA han comentado que el nuevo DSM será un “documento vivo” que posiblemente incorporará estos sistemas informatizados de actualización. El porqué no se hace ya con el DSM-IV es algo que no se ha justificado aunque muchos piensan que es por proteger las arcas de la APA. Un manual de referencia es siempre un best-seller para esta asociación que desde el año 2000 ha ingresado 40 millones de dólares por el DSM.

El DSM-V está siendo sometido a fuertes críticas y presiones mucho antes de ser publicado. Uno de los temas polémicos siempre es todo lo relacionado con el sexo. La APA mantuvo en homosexualidad en su lista de enfermedades mentales hasta 1973. Se mantienen en el DSM-IV las parafilias y el llamado trastorno del deseo sexual hipoactivo. Algunos grupos de defensores de la transexualidad están haciendo campaña para que todos los temas de identidad sexual sean eliminados del DSM-V. Los ataques se han hecho personales porque el responsable de la comisión en temas de trastornos de identidad de género y sexualidad es Kenneth Zucker, de la Universidad de Toronto y Ray Blanchard, del mismo grupo. Zucker trabajó años en programas de terapia para “reorientar” a niños que sentían que habían nacido en un cuerpo del sexo equivocado. Una petición pidiendo cambiar la composición de esta comisión ha recibido más de 10.000 adhesiones.

El DSM siempre ha sido criticado por usar al mismo tiempo un lenguaje contundente (listas de criterios) y vago (no se explican en detalle, no se relacionan, no se justifican). Todos confiamos que el DSM-V será un salto importante hacia adelante, aclarará situaciones, irá incluyendo más evidencias científicas, estára mejor integrado con el CIE y permitirá una revisión continua. Pero lo que es seguro, es que no eliminará las controversias.