ect_sDos nuevas terapias se usaron para el tratamiento de las enfermedades mentales: el choque insulínico y el choque con cardiazol. La terapia de choque insulínico fue postulada por Manfred J. Sakel, un neurofisiólogo y psiquiatra polaco-austriaco que dijo que era útil para el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos mentales. Al poco tiempo de terminar su carrera en Viena, Sakel vio que el estado mental de algunas personas con adicción o psicosis mejoraban tras sufrir una crisis hipoglucémica. Sakel postuló que dando a los pacientes una sobredosis de insulina que les generara fuertes convulsiones parecidas a las de un ataque epiléptico y terminara normalmente en un coma se podría intentar replicar esa mejoría en su condición mental. 220px-Manfred_sakelLuego, los pacientes eran sacados del coma administrándoles una solución de glucosa por una vía nasogástrica y el cambio positivo en su estado mental que experimentabn algunos se mantenía en el tiempo.

Sakel publicó sus resultados en 1933 y sus métodos fueron rápidamente adoptados por otros psiquiatras. Una delegación británica visitó Viena en 1935 y 1936 para revisar este procedimiento y en 1938, 31 hospitales tenían unidades de tratamiento de insulina. En 1936 Sakel, que era judío, se trasladó a Estados Unidos huyendo de los vientos nazis que soplaban en Europay a finales de la década de 1940 la mayoría de los grandes hospitales psiquiátricos americanos usaban el choque insulínico. Mad-In-AmericaJun03aAún así, era una técnica compleja que necesitaba largos tratamientos (inyecciones diarias de insulina durante dos meses), personal muy especializado y salas diseñadas específicamente para esta terapia. Tras realizar una batería de pruebas Sakel cuantificó que la terapia de choque insulínico producía una mejoría en el 88% de los pacientes. Sin embargo, los estudios posteriores fueron mucho más críticos sobre su balance riesgos/beneficios, algunos pacientes morían y en general los pacientes vivían la terapia como algo terrorífico.

En 1933 un joven médico húngaro llamado Ladislaus von Meduna, que no conocía la propuesta de Sakel, propuso un nuevo tipo de tratamiento de choque químico. Tras revisar las historias clínicas de pacientes con esquizofrenia o epilepsia llegó a la conclusión de que existía un «antagonismo biológico» entre ambas enfermedades mentales. La idea de Meduna es que si conseguía generar artificialmente convulsiones epilépticas podría «curar» la esquizofrenia.

La primera parte de su trabajo fue identificar el fármaco convulsionante perfecto. XM10068600Se sabía que algunos medicamentos generaban convulsiones como efecto secundario pero su idea fue identificar cuál era el que producía convulsiones de forma controlable y reproducible. La primera sustancia que probó fue el alcanfor, pero los resultados eran muy heterogéneos; a continuación probó la estricnina, la tebaína, la pilocarpina, la coramina, la cafeína y, finalmente, el pentilentetrazol, también conocido como metrazol o cardiazol. Sakel había probado muchos de estos productos químicos en combinación con la insulina, para generar una respuesta más potente y aumentar las convulsiones pero Meduna los inyectaba solos. Finalmente, Meduna consiguió los mejores resultados con el cardiazol administrado por inyección intravenosa: se producían violentas convulsiones, sucedía de forma casi inmediata y de una forma dosis-dependiente (a más dosis, mayor respuesta). 42325564Tras realizar su tratamiento en 110 personas, Meduna escribió un informe indicando que el 50% habían podido ser dados de alta, con claras mejorías e incluso curas asombrosas.

Meduna presentó sus resultados en un congreso de Psiquiatría celebrado en Münsingen (Suiza) cuya principal sesión estaba dedicada al choque insulínico de Sakel. Desde aquel momento, la comunidad médica que trataba pacientes mentales crónicos se dividió en dos bandos: los que defendían la terapia de coma insulínico y los que defendían el tratamiento con cardiazol. El choque insulínico requería una hospitalización y un seguimiento de cerca pero era fácil de controlar y se podía detener en cualquier momento con una inyección de glucosa o de adrenalina. El cardiazol, por su parte, era más barato, más fácil de usar e inducía convulsiones de forma más regular. Por otro lado era más difícil de controlar y las convulsiones eran tan violentas que ¡el 42% de los pacientes terminaba con fracturas en la columna vertebral! Con la extensión del nazismo, Meduna también se vio forzado a emigrar a los Estados Unidos y se estableció en Chicago en 1939. Para entonces, los psiquiatras habían comprobado que la epilepsia y la esquizofrenia eran compatibles pero había un consenso general en que las convulsiones provocadas ayudaban a reducir los síntomas de la esquizofrenia.

Puesto que las lesiones óseas y articulares o los desgarros musculares eran terribles, A.E. Bennett, un psiquiatra, propuso combinar las inyecciones de cardiazol con curare. curare-1El curare es un agente paralizante que usaban algunos indios sudamericanos para envenenar sus dardos y flechas. Al ser inyectado, bloquea la transmisión neuromuscular con lo que los músculos quedan paralizados. Posteriormente se añadió al cóctel de cardiazol y curare, escopolamina que actuaba como un sedante, calmando a unos pacientes que vivían con angustia el ser sometidos a episodios de convulsiones violentas mientras estaban conscientes.

En ensayos clínicos controlados, se encontró que la eficacia del cardiazol era menor que la de la insulina para tratar a los pacientes con esquizofrenia, mientras que los resultados eran mejores para algunas psicosis, tales como la depresión maníaca o psicótica, logrando una mejoría en el 80% de los pacientes. Tanto la terapia de choque insulínico como el tratamiento con cardiazol fueron progresivamente sustituidos por la más famosa de las terapias de choque, la terapia electroconvulsiva o electroshock.

128584666aEl electroshock ha llegado hasta la actualidad. Existen algunos médicos y ex pacientes que se oponen rotundamente a su uso pero la mayoría de los psiquiatras consideran que es una técnica segura y eficaz, especialmente útil para los casos de depresión refractaria, que no responde a otros tratamientos y también para algunos casos de manía y psicosis.

La terapia electroconvulsiva fue introducida por primera vez en 1938 por Ugo Cerletti y Lucio Bini y es, por tanto, la última de las terapias de choque, pero anterior a la mayoría de los tratamientos psicofarmacológicos. Cerletti había nacido en Conegliano cerca de Venecia y tras estudiar medicina en París con Pierre Marie y Ernest Dupré, pasó un año estudiando con el gran histólogo Franz Nissl en Heidelberg. Continuó su formación con Augusto Tamburini, uno de los grandes psiquiatras italianos anteriores a la I Guerra Mundial y finalmente montó un pequeño laboratorio en la Universidad de Roma. Se cuenta que Nissl le visitó allí y cuando vio aquella pequeña instalación se le saltaron las lágrimas y le dijo “Es imposible. ¿Por qué no se viene a trabajar con nosotros?” Cerletti siguió en Roma pero amplió su formación realizando nuevas estancias con Nissl en Heidelberg y luego con Kraepelin y Alzheimer en Múnich.

Cerletti, histólogo de formación, quería estudiar las consecuencias de los ataques epilépticos en la histopatología del cerebro. cerletti_1-redLa historia que se cuenta es que camino de casa entró en una carnicería a comprar un poco de carne de cerdo. El tendero le dijo que no tenía en ese momento lo que pedía pero que en la parte trasera del establecimiento se lo podían preparar. Allí atrás tenían un pequeño matadero donde anestesiaban a los cerdos antes de sacrificarlos con una descarga eléctrica, lo que causaba que los animales se desplomasen entre convulsiones. Puesto que en aquella época se pensaba erróneamente como hemos dicho que la epilepsia hacía inmune a la esquizofrenia, Cerletti pensó que de esa manera, generando ataques convulsivos mediante choque eléctrico, podría intentar tratar a los esquizofrénicos.

Tras numerosos ensayos en animales Cerletti probó con Enrico X, una persona de 39 años que sufría esquizofrenia y que durante el año anterior no había mostrado mejoría tras ocho tratamientos con cardiazol en el hospital psiquiátrico de Mombello en Milán. hqdefaultEl hombre era un vagabundo que había sido recogido por la policía de Roma en la estación intentando subirse sin billete a distintos trenes. Según la nota del atestado «el sujeto no parecía estar en pleno dominio de sus facultades mentales». Las descargas con corrientes suaves no mostraron ningún efecto pero cuando el choque eléctrico fue de tal intensidad que el paciente quedó inconsciente durante unos minutos, se volvió mucho más coherente, su habla más inteligible, perdió los celos patológicos sobre su esposa y un año después había conseguido un trabajo. Una nueva etapa se había iniciado en el tratamiento de la enfermedad mental.

Cerletti y sus ayudantes trataron a cientos de pacientes con buenos resultados. Aún así, no se sabía el fundamento biológico y el investigador propuso que durante el electroshock el cerebro producía una sustancia revitalizante que se oponía a la enfermedad mental y que bautizó como acroagonina. De hecho, durante los últimos años de su vida intentó «emancipar a la Humanidad del electrochoque» y preparó e inyectó suspensiones de extractos de cerebro de cerdos que habían recibido electrochoques para tratar las enfermedades mentales con aquella molécula esquiva, que nunca se pudo identificar ni aislar.

Desde la época de Cerletti el electrochoque se ha mantenido en uso, con mayor o menor predicamento, con fama mala o peor y sus detractores piensan que solo consigue que los pacientes sean más dóciles y más fáciles de manejar, mientras que muchos estudios concluyen resultados positivos tras su uso. En la depresión refractaria, los niveles de remisión alcanzan el 60% teniendo en cuenta incluso que se suele emplear en pacientes en los que han fallado todos los demás tratamientos. La terapia de electrochoque tiene también fervientes defensores. 12-28Según Max Fink, uno de los pioneros de esta técnica, «salvo la penicilina para la neurosífilis y la niacina para la pelagra, la terapia electroconvulsiva para los trastornos mentales graves es el tratamiento más eficaz desarrollado en el siglo XX».

screenshot64-300x216Puesto que es una técnica que se ha mantenido dentro del arsenal terapéutico durante décadas, se han ido generando mejoras, algunas recientes tales como el uso de electrodos únicamente en el hemicráneo derecho, la introducción de pulsos ultrabreves o las aún experimentales como la terapia de ataques inducidos por campos magnéticos o la terapia electroconvulsiva focal (FEAST), siempre intentando minimizar los efectos secundarios sin sacrificar la eficacia. Entre las limitaciones de la terapia electroconvulsiva están los problemas anteriormente mencionados, los aspectos prácticos (el paciente tiene que dejar de trabajar durante el período de tratamiento) y el estigma que va asociado a esta técnica. De hecho, uno de los problemas con la terapia de electrochoque puede ser su nombre. Los médicos que la utilizan propusieron renombrarla “terapia de estímulos breves” pero el término está demasiado metido en el lenguaje común para ser sustituido con facilidad.

 

Para leer más:

  • Fink, M (1984) Meduna and the Origins of Convulsive Therapy. Amer J Psychiatr 141(9): 1034-1041.
  • Sabbatini RME  The History of Shock Therapy in Psychiatry. http://www.cerebromente.org.br/n04/historia/shock_i.htmShorter E, Healy D (2007) Shock Therapy: A History of Electroconvulsive Treatment in Mental Illness. Rutgers University Press, New Brunswick, NJ.